耐药骨结核病的诊断和治疗(drug-resistant-bone-tuberculosis).docx

耐药骨结核病(drugresistantbonetuberculosis)
耐药骨结核病(drugresistantbonetuberculosis)随着耐药结核病的增多也在逐年增多。21世纪世纪以来，结核病耐药问题严重影响着骨关节结核患者预后，并大为增加外科手术失败风险，耐药骨结核病作为运动系统结核病治疗的难题，越来越受到临床的关注。
一、耐药骨结核病的病因及诊断
.病因耐药性脊柱结核病产生原因很多，相比照拟肯定的有：①不规律用药，此类患者大多病史久，反复发作，经济困难，免疫力低下，病灶难以吸收，结核分枝杆菌长期存活；②医源性耐药，医务人员或患者本人用药不适当，用药剂量缺乏等；③药物不良反响、心理因素等，迫使化疗方案中断或更改；④其他原因，如频繁更换就医地点，自行购买一些药物，不能继续正规治疗，致使病情迁延不愈没能系统治疗；⑤原发耐药(耐药肺结核继发)。
骨结核耐药患者产生耐药的最根本的原因仍然是不能遵循严格的抗结核治疗及规范督导所致。总体上看“耐药”是自觉或不自觉的人为因素所致。耐药、耐多药或严重耐多药骨结核病的根本原因是抗结核治疗不规范。
2.诊断对合适的病灶标本进行细菌培养及药物敏感性试验是耐药结核病诊断的唯一方法。目前主要是借助于手术获取的脓液、干酪以及病变组织或窦道坏死组织进行培养。但更多的外科手术治疗失败病例，经过屡次培养，亦不能发现耐药证据，所以无从获得药敏结果，这局部患者只能借助于临床经验，或按照耐药或耐多药来调整治疗方案，或冒极大风险开展再次手术。对于来自耐药疫情严重地区的患者，规律抗结核治疗3个月失败的患者，不规律用药1个月以上者均应考虑有耐药存在；对于复治患者，假设手术治疗失败，术后出现切口窦道，脓肿复发，应按耐药结核处理。应重视对结核家族史的追询，亦不应遗漏与长期未愈结核患者的接触史。根据北京胸科医院秦世炳等建议，以下情况可拟诊为疑似耐多药骨结核：①经历2次以上失败病灶清除术者：术前均按标准抗结核化疗方案3〜4周。②骨结核复发：按要求完成12~18个月的抗结核化疗方案后已经停药者。③慢性窦道者：接受不规那么抗结核治疗，窦道持续2年以上的骨结核患者。符合以上三项中任何一项均考虑为可疑MDR-TBo
遵循可疑耐多药结核病化疗方案的制定原那么的同时，推荐以下手术时机及手术方案：①详细了解病史及既往用药史、患者的手术过程等。②术前抗结核治疗3个月，体温正常。③手术方案应做到彻底清除病灶，充分脓肿引流，通过恰当的内固定或外固定保持病变部位处于稳定状态。
二、耐药骨结核病的抗结核治疗
根据药敏结果选择抗结核药物，对于低耐药的抗结核药物，并且应该连续用药12~18个月，停用3个月后还可以应用；耐多药脊柱结核的化疗方案也主张以药敏结果选择性用药为主，疗程要延长至24个月为宜。根据WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB,一线药物中仍可根据药敏情况选用；二线抗结核药物是耐多药脊柱结核治疗的主药。
临床上局部缺乏药敏试验结果但临床考虑为耐多药结核，药物治疗效果差，亦可使用MDR-TB的化疗方案给予治疗，巩固期在一、二线药物增减的基础上联合用药，强化期至少需6〜9个月，巩固期至少在12个月以上，总疗程应该在18个月以上，保证敏感药物在3种以上。
三、耐药骨结核病的外科治疗
（一）手术适应证与手术禁忌证
L手术适应证骨结核的传统手术适应证：①有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；②脊髓或马尾、神经根受压者；③脊柱畸形及不稳定者。耐药骨结核的适应证应适当放宽，对于经过1〜3个月以上保守治疗效果不佳的骨质破坏病变，增大较快的脓肿，关节功能受限进行性加重均应积极行手术治疗。手术可以直接切除受侵病灶，减少结核菌的体内播散，到达治愈结核的目的，这在耐多药脊柱结核患者中意义尤为重大。另外，通过内固定技术及植骨融合技术，可以重建脊柱稳定性，改善畸形，有助于病变的控制。但对于耐多药脊柱结核，应尽量避开病灶安放内固定可能是一个比拟安全的选择。内固定节段的选择需根据病变椎体的范围以及后凸畸形的程度综合判断。植骨融合材料以选择自体骨骼骨或肋骨为宜，对于缺损巨大的患者，可以选择填充自体骨的钛网。虽然目前手术治疗得到较满意的疗效，但对于骨关节结核的手术方法、内固定及植骨等的选择目前仍缺乏统一的量化标准。
.手术禁忌证骨关节结核的手术禁忌证：①合并严重的结核性脑膜炎或血行播散型肺结核危及生命者；②有混合性感染、中毒病症明显且经综合评估不能耐受手术者；③患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者；④患者对所有的抗结核药物均产生耐药，手术后没有任何有效的抗结核药物进行巩固治疗。
相对禁忌证：①患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期，但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍可接受手术;②有混合性