耐药结核病的诊断及治疗探索.doc

耐药结核病的诊断及治疗探索结核病是人类传染病中的主要疾病之一。一些结核病患者尽管接受了标准化疗方案却仍然持续排菌超过1年被称之为“慢性排菌者”或“难治性结核患者”。造成这种现象的主要原因是耐药结核菌的出现。耐药结核菌感染是全球日趋严重的新问题在过去10～15年间由于ＨＩＶ的传播及其它一些社会因素的影响已对人类造成新的威胁。ＨＩＶ感染者若并发耐药结核菌感染其死亡率可高达72%～89%。1耐药相关定义判断结核病患者是否耐药需要通过实验室药物敏感试验证实。耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。耐药结核病一般分为4类。1.1单耐药(monoresistance)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。1.2多耐药(polyresistance)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药但不包括同时耐异烟肼（H）、利福平（R）。1.3耐多药(multidrugresistanceMDR)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。1.4广泛耐药(extensivelydrugresistanceXDR)结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药以及3种二线抗结核注射药物卷曲霉素(CPM)、卡那霉素(Km)和阿米卡星(Am)中的至少1种耐药。2耐药结核病的诊断耐药结核病的诊断标准对某种或某几种抗结核药产生耐药性即为耐药性结核病。耐多药结核病指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病。肺结核患者经标准化疗方案治疗4个月痰菌未转阴甚至加重应高度怀疑耐药结核菌感染。但确诊需要依靠痰培养及药敏测定。分子技术可采用限制性片段长度多态性方法测定ＤＮＡ插入片段ＩＳ6110ＩＳ6110是结核分支杆菌特异的核酸插入片段用此方法在药物敏感株中不能检出ＩＳ6110而耐药株在感染早期或“克隆”阶段就可测出。分子技术较之传统方法更快捷、更敏感。但在推广应用上存在许多困难。3耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择3.1化疗方案的设计原则3.1.1方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品种应可达到5种或以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1种为核心配以2～3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。3.1.2未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史选择未曾应用的或估计敏感药组成方案待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。3.1.3方案中需包括1种敏感的注射剂耐药结核病至少连续应用3个月耐多药结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用6和12个月。3.1.4在1～4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选择第5组药物组成有效方案。3.1.5耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9～18个月(注射期3个月继续期6～15个月)耐多药结核病和广泛耐药结核病需24个月或以上(注射期6～12个月继续期18～24个月)。3.1.6耐药结核病治疗方案分2个阶段第1阶段为注射期第2阶段为非注射期。方案中药物书写以药物字母缩写表示备选药物放在括号内药物书写顺序按药效降序排列。字母前数字代表用药的月数字母下方数字代表每周用药次数。字母下方无数字即表示每日用药。3.1.7全程采用每日用药法为减少二线口服药的胃肠道反应提高患者的可接受性可采用1d量分次服用法;长时间使用注射剂或在药物毒性增加的情况下可考虑采用每周3次的间歇疗法。3.1.8实施全程督导下化学治疗管理(DOTS)。3.2药物的选择3.2.1在口服二线药物中以选择对氨基水杨酸(P)为佳若考虑费用则选择丙硫异烟胺(Pto)在可提供环丝氨酸(Cs)后亦应选择环丝氨酸。需要采用二种药物联合使用时选择环丝氨酸+丙硫异烟胺环丝氨酸+对氨基水杨酸;需要采用3种药物时选择环丝氨酸+对氨基水杨酸+丙硫异烟胺。3.2.2同一类药物不能在同一方案中联合使用例如利福平与利福喷汀、氧氟沙星与左氧氟沙星。3.2.3对利福平耐药的耐单药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病原则上不选择利福类药物。在选择氟喹诺酮类药物时原则上首选左氧氟沙星(Lfx)也可选择氧氟沙星(Ofx)广泛耐药结核病可选用莫西沙星。由于莫西沙星与左氧氟沙星、氧氟沙星具有不完全的交叉耐药性而且其最低抑菌浓度比后者低2～4倍因此、当氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可考虑