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腹腔镜胆囊切除术胆漏防治体会
【论文关键词】胆腔镜；胆囊切除术；胆漏；并发症【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术胆漏的原因及防治措施。方法大庆油田总医院2002年1月至2005年12月间共进行LC600余例，对其中发生胆漏的7例临床资料进行回顾性分析。结果手术适应证放宽，胆管损伤，胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足是胆漏的重要因素。结论严格控制手术适应证，充分暴露，规范化处理Calot三角、胆囊管和胆囊床是预防胆漏的关键．2002年1月至2005年12月间，大庆油田总医院共行LC600余例，其中发生胆漏7例，现分析如下。1临床资料及方法1．1临床资料本组并发胆漏的7例中，男3例、女4例，年龄42～61岁，其中慢性胆囊炎3例，慢性萎缩性胆囊炎2例，慢性胆囊炎急性发作2例。所有病例术前均经彩超证实胆囊内有结石存在，其中1例有胆囊管扩张。1例糖尿病病史7年。1．2手术方法采用气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁四孔技术入腹，以CO2自动气腹机充入CO2制造气腹，压力为9～14mmHg。2结果全组无死亡病例,术中发现胆漏2例,为胆管损伤所致。均中转开腹按胆管损伤处理；1例为胆囊管夹闭不全而致胆漏,术后引流5d拔管,治愈出院；4例手术顺利，但术后引流管连续3d引出胆汁样液体，每天约70～200ml，引流量逐日减少，6d后无液体流出，无发热，无腹膜炎征象，B超检查未见肝下积液，拔除引流管后隔天治愈出院。3讨论胆漏是LC手术的常见并发症之一,分为术中胆漏和术后胆漏。术中胆漏的主要原因为胆管损伤所致，LC术后胆漏多为非重要胆管损伤[１]。3．1病例的选择随着LC的广泛开展,临床资料的积累，手术医师的熟练操作，腔镜设备的改进等，使LC手术的适应证发生着变化，手术范围逐渐放宽。以往LC手术的禁忌证现已一一变为适应证，并且还在挑战新的禁区。所以相应产生一些并发症，为了减少LC并发症，严格病例的选择还是必要的，特别是急性胆囊炎超过48h应慎重，还有慢性萎缩性胆囊炎、合并轻中度肝硬化、胆管造影不显影或伴有胰腺炎等胆道疾病应慎重。3．2胆管损伤胆管损伤是LC手术中最常见最严重的并发症，目前胆管损伤率为0．37%[2]。掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。肝外胆管的离断伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断损伤,所以找准壶腹与胆囊管之间变细部位,沿胆囊壶腹解剖胆囊管,认清三管一壶腹结构,是完成LC的关键。当胆管周围炎性反应明显导致胆管萎缩变形，术中牵拉胆囊、强行钝性分离胆囊管和胆囊三角时也可致胆管撕裂伤，所以避免过度牵拉胆囊,强行分离粘连。本组2例术中胆管损伤而致胆漏均为胆管横断伤，1例为肝总管损伤；1例子为胆总管损伤，均为中转开腹治疗。3．3胆囊管处理不当胆囊管残端漏胆汁多因肽夹未闭紧或胆囊管过宽钛夹夹闭不全而致，对于增粗水肿的胆囊管，当炎症消退后钛夹松动脱落也可致胆漏发生。胆囊管增粗指直径大于0．4cm,增粗的胆囊管处理存在一定的难度,易发生胆总管或右肝管损伤[3],增粗胆囊管的处理应常规上两枚钛夹,如遇胆囊管过宽，应先上钛夹，然后剪开部份胆囊管，稍旋转胆囊管，对侧再上钛夹，两枚钛夹要重叠，视具体情况也可用大号钛夹或丝线结扎后上钛夹等方法，应确保残端闭合。对于胆囊管炎症水肿较重，钛夹有夹闭不全或切割危险时，以丝线结扎为好。本组1例胆囊管夹闭不全而致胆漏，经充分引流后避免开腹。3．4毛细胆管或迷走胆管漏要充分认识毛细胆管或迷走胆管的存在[1]。胆囊由于炎症和周围组织黏连严重，特别是慢性胆囊炎伴有胆囊萎缩时，胆囊多陷入肝内，从胆囊床剥离胆囊过深，易损伤毛细胆管或迷走胆管造成胆漏。分离胆囊时，如钩起组织有明显张力时就应辨认是否有微小管道组织，不要盲目钝性分离，避免损伤毛细胆管，必要时上钛夹，在胆囊切除后常规冲洗胆囊床、仔细检查胆囊管残端和胆总管，最好用干纱条按压胆囊床和胆囊管残端，查看有无沾染胆汁，可以及时发现胆漏并加以处理。本组4例为毛细胆管或迷走胆管漏，经充分引流而治愈。参考文献1姜世淘，王敬民．腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析．腹腔镜外科杂志，2003，8：17－18．2冯双成，高振华，杨新春，等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理．腹腔镜外科杂志，2003，8：237．3曹月敏．腹腔镜外科学．科学技术出版社，1999：290．腹腔镜胆囊切除术胆漏防治体会