解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南.doc

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南
发布日期：
2012-05-30
出处：
作者：
北京军区总医院李小梅
对应指南：
HYPERLINK"http://www.medlive.cn/guideline/2528"\t"_blank"2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南2012-02-01欧洲姑息治疗学会(EAPC,EuropeanAssociationforPalliativeCare)
解读下载：
如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，LancetOncol2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐——务实而又精当。当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。（刘端祺）

第二阶梯阿片类药物应用推荐
对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。对于轻至中度癌痛患者，目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初始治疗，但推荐级别较弱。
解读本指南对使用第二阶梯药物的推荐意见有以下特点：①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；②所列第二阶梯药物种类较丰富，不仅有中国医师熟知的可待因、曲马多、羟考酮，也有我们不太常用的氢可酮和氢吗啡酮；③因循证医学证据不足，正文及附表（表1）中均未提及中国医师熟知的芬太尼，有待同道们在今后的临床实践中能提供级别较高的有关芬太尼用于第二阶梯止痛的循证医学证据；④首次明确提出，中度疼痛可直接采用低剂量吗啡进行初始治疗，把吗啡做为第二阶梯可选择药物，认为“镇痛效果与第二阶梯药物至少等效”。当然，目前对第二阶梯药物的临床研究数据还不够充分，上述所有推荐的级别均较弱，因此远非结论性意见。

第三阶梯阿片类药物应用推荐
现有数据显示，口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗，但推荐级别较弱。
解读多年来，吗啡一直是第三阶梯药物中的唯一首选药物，此版指南基于现有证据，认为羟考酮、氢吗啡酮和吗啡的疗效无明显差异，所以把这三种药物共同列为第三阶梯的首选。但由于其证据级别较低，因此推荐的强度也不高，建议中国医师选择时要考虑药物的可获得性和对药物的熟悉程度。

阿片滴定推荐
即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定，推荐级别较弱。在爆发痛治疗中无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按需给予即释型阿片做为补充药物治疗。
解读在几个影响力较大的权威性癌痛治疗指导性文件中，本指南尤其强调：初始阿片剂量滴定可采用缓释剂型阿片类药物。应用这一推荐时要考虑患者的疼痛程度、药物治疗的安全性和简便性。对于疼痛程度较重或者疼痛长期未得到满意控制的住院患者，宜采用即释剂型阿片滴定，以尽快达到满意的镇痛效果；对于慢性中度疼痛患者，特别是居家治疗的患者，采用缓释剂型阿片滴定（如低剂量盐酸羟考酮缓释片）既安全有效，又简便易行。

透皮剂型阿片类药物应用推荐
芬太尼和丁丙诺啡贴剂可作为口服阿片的替代药物，推荐级别较弱。芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗是无创、有效的，对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更好选择。
解读我国临床医师在对阿片透皮贴剂适应证的掌握上一直有些困惑，主要表现在以下两方面：一是这类药物能否直接用于阿片药物尚未耐受的患者，二是能否首选透皮贴剂而非口服制剂镇痛。从上述临床证据和分析可以看出，如果患者不能口服药物，对这两个问题的回答都是肯定的。但是，鉴于“无论在是否可作为第三阶梯的首选药物还是在作为第二阶梯替代药