急性中毒诊治进展.doc

《急性中毒诊治进展》培训体会
罗玉琴冯睿王旦琴
2012年7月26日，省继续教育《急性中毒诊治进展》在台州市路桥区三友国际饭店召开，我们三人有幸参加了培训。浙江大学附属第二医院崔巍、温州医学院附属一院卢中秋、徐颖鹤院长等知名教授出席授课,使我们受益匪浅，也为我们解决了临床上遇到的很多问题，并指明了今后诊治护理方向
会议期间，各位教授以中毒总论、中毒诊治、典型案例分析、中毒的监护管理、窒息性气体中毒诊治、中毒的机械通气、中毒血液净化治疗、铅中毒诊治等多个方面分别介绍了特点与治疗趋势课题。内容丰富，题材新颖，均代表了国内外的尖端水平。学员们聚精会神听课，积极提问、请教，各教授耐心详细地解答，整个会场气氛活跃。我们三人同其他学员一样,认真听课并思考,一致认为目前我院时有接诊了百草枯中毒病人,我们对百草枯的认识不足,心中没底,通过此次培训,在诊断的确立和立即开展急救及吸附剂的使用方面有了以下认识。
百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活，土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害，正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。百草枯人口服吸收致死量约为14mg/Kg或20%百草枯溶液5-15ml，口服中毒死亡率高达60%-80%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良。
中毒诊断的确立
常依据下列证据做出百草枯中毒的诊断
1.百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。
2.百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草枯包装、残留物、气味和颜色）
3.临床征象，特别是有剧烈呕吐、粘膜红肿疼痛或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。
下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：
1.食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物。
2.服用了喷洒了百草枯的土。
3.误服一口喷雾器喷出的百草枯。
临床表现
轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20毫克，无临床症状或可出现呕吐、腹泻。预计能够完全恢复。
中到重型：摄入百草枯的量达到公斤体重20~40毫克，部分患者可存活，但多数患者2~3周内死于肺功能衰竭。服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡，一到四天内出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速，一到两星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液，随着肺功能恶化，肺纤维化出现。
暴发型：摄入百草枯的量超过公斤体重40毫克。1~4天内死于多脏器衰竭。服后立即呕吐，数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等。
实验室检测
明确百草枯摄入的定性分析。尽快对尿进行现场测定（碱性和硫代硫酸钠），尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定，如仍为阴性，则出现严重后遗症的可能性较小。
血清百草枯定量分析可判断病情的严重程度和预后（所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后的血样，样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管）
口服百草枯中毒的治疗
紧急处理：对无呕吐的患者可采取下列措施：
吸附剂的使用：活性炭—成人100克；儿童每公斤体重2克。或用漂白土—配成15%的溶液。成人1升；儿童每公斤体重15毫升。须同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。
医院接诊处理：确保气道通畅，呼吸、循环功能正常
采取以下措施控制呕吐：应用5-羟色胺拮抗剂，如昂丹司琼8mg缓慢静脉推注，推住时间不低于15分钟。或吩噻嗪类止吐剂，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因可减弱多巴胺对肾功能恢复的作用。
须同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。补液，以保持肾脏对百草枯的清除处于最佳状态，保持水电解质平衡。
止痛剂使用因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物，如吗啡等。
对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食。除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气（氧气能够增强百草枯的毒性）。
血液透析或血浆灌流对预后差的患者对症处理是十分重要的
眼的处理稀释过的百草枯对眼可在一段时期内刺痛，但不会引起眼部损害。百草枯浓缩液能够引起角膜和结膜严重的炎性改变，24小时后逐渐加重。引起角膜、结膜上皮细胞缺失，甚至继发感染造成的虹膜炎，造成角膜瘢痕残留。角膜水肿所造成的视物不清，可以持续3-4周。治疗：立即用清水或盐水冲洗眼睛15分钟以上，局部应用抗菌药物，以防继发感染。对浓缩液溅入眼中的患者，应24小时后复查。
百草枯中毒治疗进展包括：1.院前急救一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。2.院内急救无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。①阻止毒物吸收洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土（Fuller’sealth）及膨润土(bentonite)，活性炭和泻剂，用法为：20%漂白土(商品名为思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150m