健康评估表优质资料.doc

健康评估表优质资料
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健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：性别：联系方式：身份证号码：
体检日期年月日责任医生内容检查项目症
状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛一
般
状
况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□生
活
方
式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□脏
器
功
能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
□
□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有
腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有
脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
辅
助
检
查血常规*血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___尿常规*尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________空腹血糖*_______mmol/L或___________mg/dL心电图*1正常2异常□肝功能*血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L中医体质辨识*
平和质1是2基本是
□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存
主要
健康
问题
脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□主要
用药
情况药物名称用法用量用药时间服药依从性
1规律2间断3不服药123健康
评价1体检无异常2有异常□
异常1异常2异常3异常4健
康
指
导1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗7其他评定结果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态制定健康计划考核评估表
每类健康支持性环境建设基本总分为100分，考核合格标准不低于80分。健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一条街、健康主题公园另有20分附加分。
健康社区考核评估表
项目建设内容评估方法分值评分标准得分组织管理分开展健康支持性环境建设的社区所在街道办事处成立领导小组和工作组，统筹领导健康社区建设工作。查看资料2无领导小组及职责分工扣2分。开展健康支持性环境建设的社区成立工作小组，负责具体工作的落实。2无工作小组及职责分工扣2分，无工作小组名单扣1分。制定健康社区建设工作计划和实施方案。2未制定扣2分，可操作性不强扣1分。环境建设分环境整洁。现场查看6环境不整洁，发现露天垃圾酌情扣分。有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。4无固定宣传栏、橱窗扣