软组织整形在面部轮廓整形中的应用进展.docx

软组织整形在面部轮廓整形中的应用进展东方女性以瓜子形脸或椭圆形脸为美。如下颌角肥大则表现为方形脸如颧骨高耸或肥大面中1/3向前或向两侧凸出形成菱形脸。方形或菱形的面部轮廓使女性失去东方女性温柔、秀美的特征常要求行面部轮廓整形。面部轮廓整形是通过部分或整体改变面部骨性结构及软组织形态以达到改善面部轮廓的目的。目前常用的矫正方法分两类：①面部截骨整形术如：下颌角截骨整形术、颧骨颧弓截骨整形术、颏部截骨整形术；②面部软组织整形术。面部软组织整形是对面部皮下脂肪、咬肌和颊脂肪垫等组织进行矫正通过减少或增加面部软组织厚度来达到改善面部轮廓的目的。采用面部软组织整形术改善面部轮廓既可以与面部截骨整形术联合应用也可以单独用于不接受截骨整形或畸形轻微的患者。总结目前文献报道的可以改善面部轮廓的软组织整形手术将其归纳为以下几类：咬肌肥大矫正术、颊脂肪垫部分切除术、面部吸脂术、面部溶脂术、自体颗粒脂肪填充术。1咬肌肥大矫正良性咬肌肥大是整形美容外科常见的面部轮廓畸形之一常伴有不同程度的下颌角骨性肥大和外翻。对于良性咬肌肥大的诊断目前尚缺乏明确的诊断标准。McCarthy等[1]通过触诊检测咬肌松弛和收缩状态下的厚度来判断咬肌是否肥大。冯传波等[2]通过B超检测咬肌的厚度对于测量结果大于国内正常人咬肌厚度[3]（男性11.83mm女性9.84mm）而又无其他疾患者诊断为良性咬肌肥大。良性咬肌肥大的矫正方法包括：咬肌部分切除、肉毒毒素注射、糖皮质激素注射、射频治疗和咬肌神经的部分切除等。1.1咬肌部分切除术咬肌肥大常与下颌角骨性肥大同时存在。在下颌角截骨整形手术中对咬肌部分切除的必要性仍有争议有学者认为下颌角截骨整形术后失去附着的咬肌可出现废用性萎缩[4-5]从而达到改善面下部外形的效果[6-7]。马晓荣等[8]通过对单纯下颌角截骨术和下颌角截骨术辅助咬肌部分切除术的两组患者术后24周咬肌厚度的B超测量显示单纯下颌角截骨术后咬肌的厚度减少为（2.637±4.806）%下颌角截骨术+咬肌部分切除术后咬肌的厚度减少为（30.286±3.644）%咬肌厚度的减少与术中切除的组织量以及切除面积有直接关系。咬肌部分切除术对减少面下部宽度有非常明显的作用。王竞鹏等[9]建议下颌角肥大伴咬肌明显肥大时应辅助咬肌部分切除术使缩小面下部宽度的效果更明显。咬肌部分切除术可采用口外颌下切口、耳后弧形切口[10]、口内切口及口内外联合切口。目前使用最广泛的手术入路是经口内入路行下颌角截骨及咬肌部分切除术。口内入路咬肌部分切除术的优点是：手术效果显著术后无复发不遗留皮肤瘢痕；缺点是：存在术中出血、血肿、感染、伤口延迟愈合及咀嚼无力等并发症[11]。1.2药物注射1.2.1肉毒毒素A注射：Moore[12]、Symtth[13]首先报道应用肉毒毒素A治疗咬肌肥大取得了满意的效果。该方法由于操作简便、疗效可靠深受整形美容医师及患者的欢迎并被广泛应用[14-16]。目前肉毒毒素A注射治疗咬肌肥大的用药量尚无统一标准。冯传波等[2]根据以往的治疗体会参照国外同类产品及相应治疗的经验提出了肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的使用标准当咬肌厚度13mm注射100U/侧经临床应用后取得了较好的治疗效果。赵继志等[17]采用B超测量肉毒毒素A注射前和注射后不同时期的咬肌厚度证明在注射后4～12周咬肌厚度减小最明显。24周后咬肌厚度有所恢复。但是咬肌厚度仍较治疗前有明显减小。肉毒毒素A注射治疗咬肌肥大是一种安全的治疗方法。其优点是：操作方便、创伤小、可多次注射、且无明显副作用；但其不足是：起效慢药效维持时间短多次注射后疗效下降[18]。1.2.2曲安奈德注射：曲安奈德具有导致骨骼肌萎缩的作用并与剂量呈正相关[19]。柳大烈等[20]实验结果显示糖皮质激素可以诱导兔咬肌萎缩。郑庆亦等[21]通过对每侧咬肌内多点注射20mg曲安奈德注射2～3次后可取得满意的疗效。采用咬肌内注射曲安奈德治疗咬肌肥大的优点是：起效快、疗效肯定、创伤小；缺点是：药效维持时间短、需多次治疗、远期有复发可能；注射不当会引起皮肤组织萎缩凹陷。由于曲安奈德是长效肾上腺糖皮质激素因此需严格掌握曲安奈德的剂量和疗程并密切观察患者注射后的不良反应。1.2.3肉毒毒素A与曲安奈德注射联合应用：采用肉毒毒素A或曲安奈德注射治疗良性咬肌肥大畸形均可取得满意的效果两种药物均具有注射剂量越大效果越强作用时间越长的特点[2022]。但也分别存在各自缺陷肉毒毒素A局部注射后起效慢、多次注射后治疗效果下降；而曲安奈德局部注射后虽然起效较快但效果不持久。刘玉生等[23]将肉毒毒素A和曲安奈德同时注射治疗咬肌肥大取得了更为显著