护理文书检查标准.doc

护理文书检查评分标准2011、2修定
内容检查标准标准分扣分标准扣分
体

温

单
20
分1、项目、页数齐全，无手工涂改。2缺项不得分，涂改1处扣1分2、体温骤然上升1.5℃以上或突然下降2℃以上应重测，有复测标记“√”2无复测标记，标记不正确扣1分/处3、常规T、P、R每日15:00测试1次，发热患者4小时测量1次，连测3次正常，改常规；新入院测量1次、手术病人当日7:00、19:00各加测1次，术后3日常规2次，正常改常规，病人外出无“不实”记录。2
少体温、脉搏、呼吸1次扣1分
房颤病人未测心率1次扣2分4、按医嘱、护理常规测量、记录血压、体重、引流量、出入量，入院当天应有血压、体重记录，因病情无法测量体重应写“卧床”或“平车”，手术当日常规测血压1次。2血压体重缺1次扣1分，未按要求记录出入量1次扣1分5、每日记录大便次数2漏记1次扣1分医
嘱
单20分1、临时医嘱原则上在20分钟内执行，执行时间应具体到分钟10未按要求执行扣2分，漏1项扣2分2、各种试敏医嘱，必须先试敏结果出来后再处理长期医嘱5无试敏结果扣5分/次3、长期医嘱执行时间、签名应迟于医嘱时间（一般5分钟）5未按要求执行扣1分/次风险评估单知情同意书20分1、跌倒高危患者入院时应填写跌倒高危风险评估表，内容填写齐全，告知防范措施，家属签字知情。4内容缺项1处扣1分，未评估不得分2、压疮高危人群有评估记录，内容填写齐全准确，预防措施得当，家属签字知情4内容缺项、措施不当1处扣1分，未评估不得分3、转科病人交接科室填写转运交接记录2转科患者无转运记录不得分4、插胃管、导尿等有创操作，操作前告知并签知情同意书，留置期间更换胃管、尿管只需告知不需再签4缺1项扣2分5、PICC置管前告知并签知情同意书3无记录扣3分，记录缺项扣1分6、本次住院首次外周输入化疗药物前告知并签知情同意书3无记录扣3分

危重护理记录40分1、根据病情及医嘱记录生命体征至少1次/4h，体温至少每日测量4次5未按要求记录漏项1处扣1分2、出入量记录准确，无漏项，出量需记录颜色、性质，每班小结出入量，大夜班护士每24h总结1次（7:00）10出入量漏记或不准确1处扣1分无24h出入量扣2分颜色性质未描述或不准确1处扣1分3、书写内容简明扼要，医学术语应用确切，能按专科特点书写，按时间顺序如实记录5用词不当1处扣1分缺乏专科特点扣2分4、输液及输血，准确记录相应时间、输入速度51处不符合要求扣1分5、重点记录患者病情观察、护理措施和效果等，记录内容与实际情况相符，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次12病情变化未记录1次扣5分，漏记主要护理措施1处扣2分，缺项、未记录效果1处扣1分，与实际不符扣5分/次6、护士长每日审核签字3缺1次1分其它10分1、《手术护理记录单》各项目填写齐全，无漏项。51处不符合要求扣1分2、交班报告按要求书写，无涂改及漏项。各项监测记录遵医嘱按时记录。51次不符合要求扣0.5分