护理文书检查评分标准.xls

护理文书检查评分标准检查项目检查内容标准分值考核方法扣分标准扣分原因体温单1、项目、页数齐全，无手工涂改。2缺项不得分，涂改1处扣1分2、体温骤然上升1.5℃以上或突然下降2℃以上应重测，有复测标记“√”2无复测标记，标记不正确扣1分/处3、常规T、P、R每日15:00测试1次，发热患者4小时测量1次，连测3次正常，改常规；新入院测量1次、手术病人当日7:00、19:00各加测1次，术后3日常规2次，正常改常规，病人外出无“不实”记录。2少体温、脉搏、呼吸1次扣1分房颤病人未测心率1次扣2分4、按医嘱、护理常规测量、记录血压、体重、引流量、出入量，入院当天应有血压、体重记录，因病情无法测量体重应写“卧床”或“平车”，手术当日常规测血压1次。2血压体重缺1次扣1分，未按要求记录出入量1次扣1分5、每日记录大便次数2漏记1次扣1分医嘱单1、临时医嘱原则上在20分钟内执行，执行时间应具体到分钟10未按要求执行扣2分，漏1项扣2分2、各种试敏医嘱，必须先试敏结果出来后再处理长期医嘱5无试敏结果扣5分/次3、长期医嘱执行时间、签名应迟于医嘱时间（一般5分钟）5未按要求执行扣1分/次风险评估单知情同意书1、跌倒高危患者入院时应填写跌倒高危风险评估表，内容填写齐全，告知防范措施，家属签字知情。4内容缺项1处扣1分，未评估不得分2、压疮高危人群有评估记录，内容填写齐全准确，预防措施得当，家属签字知情4内容缺项、措施不当1处扣1分，未评估不得分3、转科病人交接科室填写转运交接记录4转科患者无转运记录不得分4、插胃管、导尿等有创操作，操作前告知并签知情同意书，留置期间更换胃管、尿管只需告知不需再签3缺1项扣2分危重护理记录1、根据病情及医嘱记录生命体征至少1次/4h，体温至少每日测量4次5未按要求记录漏项1处扣1分2、出入量记录准确，无漏项，出量需记录颜色、性质，每班小结出入量，大夜班护士每24h总结1次（7:00）10出入量漏记或不准确1处扣1分无24h出入量扣2分颜色性质未描述或不准确1处扣1分3、书写内容简明扼要，医学术语应用确切，能按专科特点书写，按时间顺序如实记录5用词不当1处扣1分缺乏专科特点扣2分4、输液及输血，准确记录相应时间、输入速度51处不符合要求扣1分5、重点记录患者病情观察、护理措施和效果等，记录内容与实际情况相符，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次12病情变化未记录1次扣5分，漏记主要护理措施1处扣2分，缺项、未记录效果1处扣1分，与实际不符扣5分/次6、护士长每日审核签字3缺1次1分其它1、《手术护理记录单》各项目填写齐全，无漏项。101处不符合要求扣1分