护理文书检查标准.xls

护理文书书写检查标准患者姓名①__________②__________③__________④__________⑤__________项目质量标准扣分体
温
单
（15分）1、各项目赶写完整、卷面整洁。每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。（1分）2、在40℃横线以上准确录入入院、转科、手术、出院及死亡时间。（3分）3、请假者须附有经管医生签名批准的请假条。（4分）4、按要求定时记录测量体温。（2分）5、正确绘制降温后体温，正确绘制脉搏短绌图形。（2分）6、正确录入其他护理信息。（3分)医
嘱
单
（10分）1、填写完整、卷面整洁、字号格式按要求、规范打印。（1.5分）2、医嘱日期、时间、内容准确规范，医生护士签名清楚。（2分）3、临时医嘱单执行时间准确，执行者签名清楚。（1.5分）4、皮试结果有标识。（3分）5、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有“术后医嘱”、“产后医嘱”、“转科医嘱”，整理后医嘱有“整理医嘱”，并有红线标识。（2分）护
理
记
录
(50分）基
本
要
求
20分1、眉栏填写正确、完整，书写规范、格式符合要求（打印或蓝黑墨水钢笔书写），排列顺序正确。打印者需手工签名。（3分）2、记录频次符合要求。（2分）3、病危、病重及特、一级护理患者应及时进行危重患者护理记录。手术病人根据手术大小及病情决定记录天数。（3分）4、记录内容准确、客观，医学术语规范，无错别字、规范修改。（3分）5、制定护理计划，护理计划完整切实可行，具有可操作性，有修改和停止时间，有组长或护士长签名。（3分）6、护理记录书写重要内容须与医生病历记录相吻合。（3分）7、护士记录后（包括测量血压）及时签全名，学生签名后有老师用红笔修改及签名，格式正确。（3分）危
重
患
者
20分1、记录内容全面，对患者评估客观准确、有针对性进行健康教育。（5分）2、及时准确记录病情变化、处理措施及效果。（5分）3、护理措施与护理计划吻合。（5分）4、出入量记录：记录准确，按时进行小结和总结。（5分）交
班
本
10分1、眉栏填写齐全、书写规范、记录完整及时正确，医学术语使用得当。（3分）2、报告书写顺序正确。（3分）3、报告内容正确、重点突出、符合书写要求。（4分）其它护理记录

(25分)入院介绍与评估计
5分1、按时评估、介绍内容全面，无缺项。（2分）2、有病人或家属签名，按手印（1分）3、有护士签名，如果是学生签名必须有老师签名，格式正确。（2分）第四
产程
观察
记录

手术
护理
记录

手术
相关
核查
表
5分1、手术护理记录填写正确、完整，书写规范、格式符合要求。（2分）2、第四产程观察记录填写正确、完整、书写规范，格式符合要求，交接记录清楚。（2分)3、与手术相关的术前检查表、有护理记录的部分书写规范完整。（1分）健康教育执行单9分1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（2分）2、健康教育适时执行后填写。（3分）3、有执行护士与患者或家属签名。（2分）4、健康教育执行后有效果评价、有出院指导。（2分）输血护理记录单6分1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（1分）2、血液的种类、数量、有效期书写正确。（1分）3、输血的起止时间符合输血的原则。（1分）4、记录与医嘱、护理记录内容一致。（2分）5、两人查对签字。（1分）