张锡纯：黄芪.doc

运用黄芪配伍规律探讨
近代名医张锡纯对于黄芪的运用经验丰富,配伍灵活,自出机杼,颇多卓见,启人思路,兹撷要探折如下,以示其旨。
1黄芪配知母,益气滋阴止消渴
张氏认为,消渴证为元气不升所致,故治以升补元气。其所创之玉液汤,即重用黄芪作为主药,助脾气上升,散精达肺,升补元气。认为黄芪不但补气,用之得当,尚能滋阴。同时配伍知母,生津润燥,二者配合,有阳升阴应,云行雨施之妙。且知母能制约黄芪之温热之性,两相配伍,药性平和,始能久服无弊。张氏在治疗消渴证时强调先清其实热,然后更易收捷效。
张氏治疗虚劳证,亦常用此二者为主,如常用黄芪18g,知母24g同煎,治阴虚身热之劳嗽证。黄芪大补肺气以益水之上源,使气旺生水。知母能滋肺中津液,使肺肾同治,金水相生,烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参,当归等活血之品,防其虚劳日久而成之血痹。
对于阴虚有热之劳嗽证,常重用黄芪、知母,莫不随手奏效。黄芪、知母虽可退虚热,但热甚者,须加生地黄。
2黄芪配龙牡,补肝收敛止崩漏
张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄芪配龙骨、牡蛎,治崩漏,月经过多等证。并配以海螵蛸、茜草固涩下焦,为治崩漏之主药。对于血热妄行者,宜加重生地、知母用量。如属气分热盛兼外感者,宜用白虎加参汤。重用生石膏90g,使火热清后,方可用安冲汤。对于外邪未去者,当先祛邪,然后再安冲止血固本,是为正治。对于血崩失血多者,强调龙、牡宜煅用,加强收涩之力,疗效更好。基本可以达到一剂血止的效果。对于血崩证,用固冲汤不效者,此为大气下陷,宜加柴胡6g,并加重黄芪用量,认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。
3黄芪配干姜,温通心阳蠲寒饮
张氏认为,黄芪善开寒饮,且常配伍干姜,治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄芪补胸中大气,大气壮旺,心肺阳足,自能运化水饮。干姜辛散化饮,补心肺之阳,阳足则阴霾自开。其所创之理饮汤,即重用干姜开寒饮,气分不足者,加重生黄芪温补元气。心肺阳虚,不能运化精液,痰饮内生者,又配少许厚朴,“厚朴多用破气,少用则通阳”,借其温通之性,使阳通气降。干姜可重用至30g,旨在通阳散饮。对于胸中痰饮郁结者,有时亦单用干姜10g～30g,煎服数剂,继之加黄芪,每收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转,其气乃散”之旨。这是张氏对于“善治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳,散寒开饮,丰富了治饮之法。
4黄芪配乳没,托毒生肌敛疮疡
张氏认为,黄芪治疗疮疡顽疾,常配伍乳香、没药,补气托疮与活血消肿并用,对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散,重用黄芪,补气分以生肌肉,乳香、没药化腐解毒,助黄芪以生肌。并强调治此类疾患,黄芪、乳、没均宜生用。黄芪必用生者,生用则补中有宣通之力,若炙之,则一于温补,固于疮家不宜也。乳、没若炒用之,则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气血,消补兼施。其在治疗疮疡时,方中常加入当归、丹参、乳香、没药,即宗气血流通之旨。大具融化气血之力,其所创之活络效灵丹,治疗气血凝滞,内外疮疡,心腹肢体疼痛,亦衷此法。此外,乳、没对于一切疮疡肿疼,亦可外用,为粉以外敷疮疡能解毒消肿,生肌止痛,恒多奇效。二者虽为开通之品,但不至耗伤气血,诚良药也。
5黄芪配内金,消补并用通石淋
张氏常用黄芪配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋,即泌尿系结石。石淋证的病机是三焦气化瘀滞,加之劳力、劳心过度,或房劳过度,膀胱暗生内热,内热与瘀滞煎熬,久而结成砂石。其所创之石淋丸,即以此二者配伍为主。久淋必气虚,故以黄芪补助气分,气分壮旺,能运化药力。黄色生鸡内金,消化砂石,善消硬物。笔者对此颇有体会,在治疗结石病时,重用黄芪,既扶已伤之正气,又能运化药力,使药物更好地发挥作用。加鸡内金消石溶石,兼有活血化瘀之力,善化有形瘀积。加滑石滑利尿道兼以清热。为加强活血之力,笔者在临证中亦常加三棱、莪术,以助鸡内金活血软坚化石,另酌加金钱草、海金砂等利水通淋之品,每收捷效。黄芪配鸡内金不但能治结石,尚能治妇女经闭诸证,尤其对于久治不愈者,效果更加明显。亦配伍莪术、三棱。对瘀血甚者,加生水蛭,则可消瘀血于无形。
综上所述,张氏对于黄芪的配伍运用多有创见,余如：黄芪配参术固厥脱;黄芪配赭石起痿废;黄芪配升柴疗气陷;黄芪配山药理虚劳;黄芪配硝石退黄疸均有独到见解,可资临证借鉴,值得进一步研究。
张锡纯妇科用药特色
近代名医张锡纯一生行医,注重实践,讲求疗效,不仅长于内科病证的诊治,对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方,师古不泥古,结合女性特有生理、病理特点,既能变通运用古方,又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新方17首,包括经、带、胎、产等,其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾,止血不留瘀,扶正以固本,作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于《方剂学》教材之中;其中的寿胎丸补肾养血安胎,作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于《中医妇科学》教材中。