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第十三章循证医学和Meta分析

第一节循证医学概述
一、循证医学的定义
著名的临床流行病学家DavidL.Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
二、循证医学的基础
1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。
3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。
4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。
5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。
三、循证医学的特点
1、证据的来源EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。
2、对研究方法的要求EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。
3、对样本量的要求EBM要求大样本。
4、结果评价的指标EBM以结局终点指标(outcomeend-point)为主要观察指标。弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogateend-point)，为主进行评价的缺陷。
四、循证医学实践的目的
1、弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；
2、提供可靠的诊断依据；
3、帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；
4、分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；
5、提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
五、循证医学实践的意义
1、促进临床决策科学化，避免资源浪费；
2、发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究；
3、促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；
4、有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；
5、有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。

第二节循证医学实践的步骤
一、循证医学实践的步骤
1、提出问题
2、研究证据的来源与检索
3、严格评价证据
4、应用证据指导决策
5、通过实践进一步提高
二、循证医学实践中常见的问题来源
1、病史和查体：怎样准确和快速地采集病史和查体，怎样恰当地解释这些资料的发现
2、病因：怎样准确地识别疾病的原因
3、临床表现：疾病临床表现的频率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类
4、鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
7、治疗：怎样为病人选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法
8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病
三、循证医学实践的证据来源
证据可以来源于原始研究资料(如专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等)，也可以来源于经系统综述的二次研究资料，包括循证教科书、与证据有关的数据库、网站等。
四、循证医学实践的证据质量
1、第一级按照特定病种的特定疗法，收集所有多个质量可靠的随机对照试验(randomizedcontrolledtrail，RCT)后所作的系统评价(或Meta分析)。
2、第二级单个的大样本RCT。
3、第三级虽未使用RCT，但设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照的系列病例观察。
4、第四级专家意见。
五、循证医学实践的证据评价标准
1、分析评价证据的真实性
2、评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值
3、分析是否能适用于所面临的临床问题。
六、证据内在真实性的评价应考虑的因素
1、科研设计是否科学；
2、诊断标准及纳入/除标准是否设置适当；
3、研究结果的观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制；
4、研究对象(患者)的依从性是否良好；
5、科研所采用的统计学方法是否合理，等等。
七、系统评价的概念
系统评价(systematicreview，SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特