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术前评估和准备.pdf

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术前评估与准备 常州市中医医院麻醉科许旭东 常州市中医医院简介 三级甲等中医院 重点专科：国家级2个，省级4个，市级6 个 年开展麻醉10000例 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和 并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中 西医结合疼痛治疗。 术前评估与准备的几个方面 手术 患者病情麻醉 1/18/2015 术前评估与准备目的 降低手术死亡率——术前优化患者的健康状况 提高生存质量——制定最恰当的围术期管理实施方案 尽快恢复功能——改善围术期及远期预后 降低围术期费用 术前评估与准备提供一个机会 调整风险的机会 比如：降低心动过速患者的心率 降低斑块紧张性 控制高血压 围术期戒烟 强化营养 增强免疫力 减轻血管炎症 训练增强患者的耐力/体能 …… 术前评估与准备ASA评分 术前评估与准备呼吸系统 术后肺部并发症危险因素 慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术 PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg 吸烟史 哮喘史，支气管肺部并发症 肺活量<60%，通气储备<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或 50%FVC<15ml/kg MVV小于预计值30%，手术禁忌 术前评估与准备呼吸系统 术前需行肺功能测定 年龄≥70岁 病态肥胖 胸外科手术 上腹部手术 吸烟、咳嗽史 任何肺部疾病 术前评估与准备呼吸系统 简单肺功能试验 屏气试验 平静呼吸后屏气时间<15秒，或深呼吸数次，再深呼吸后屏气时间 <20秒，有显著心肺功能不全。 吹气试验 尽力吸气后尽力呼气，呼气时间>5秒，阻塞性通气功能障碍。 吹火柴试验 火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可 以估计病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大 通气量＜50L。 术前评估与准备呼吸系统 择期手术呼吸系统控制标准 呼吸衰竭：尽力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治 疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。 支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。 术前评估与准备呼吸系统 常规改善肺功能的措施 停止吸烟——降低碳氧血红蛋白 清除气道分泌物——雾化和物理治疗 治疗支气管痉挛——气雾剂，激素 提高患者运动能力和耐力——教育和指导有效咳嗽 术前评估与准备循环系统 危险因素 主要次要 ①充血性心衰 ①糖尿病 ②不稳定型心绞痛 ③陈旧性心肌梗死（②吸烟 ＜个月） 6③高脂血症 ④高血压 ⑤心律失常④肥胖 ⑥曾接受过心脏手术⑤高龄 术前评估与准备Goldman评分 术前评估与准备Goldman评分 根据分值分为四级 术前评估与准备循环系统 非心脏手术相关风险 术前评估与准备循环系统 术前可纠正 近期发生的心肌梗死 严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张） 严重心绞痛（3～4级） 非窦性心律：房早，室性早搏>5次／分 慢性肾功能不全 BUN﹥50mg/dl或血钾﹤3.0mg/dl 术前评估与准备循环系统 术前无法改变 衰老 主动脉严重狭窄 急诊手术 心脏扩大 心力衰竭病史 ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史） ECG显示ST段改变或者T波低平倒置、异常QRS波形 明显的二尖瓣杂音 术前评估与准备循环系统 可以避免和调整的术中因素 不必要的使用升压药 低血压 低体温 红细胞压积过高或过低 手术时间过长 18 术前评估与准备循环系统 高血压 未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重 关键是看有无重要脏器损害 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静 术前评估与准备循环系统 冠心病病人能否手术 术前评估与准备循环系统 决策图 术前评估与准备循环系统 冠心病术前准备 增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度 目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力 主要方法 β-受体阻滞剂—降低心肌收缩力和心率 血管扩张剂—降低室壁张力 钙通道阻断剂 阿斯匹林、他汀类药物 术前评估与准备内分泌系统 糖尿病 免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损 脑缺血损伤程度的决定性因素 代谢紊乱 血管损伤，特别是冠脉病变 应激反应受损和自主运动神经功能异常 抑制心肌收缩力 手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高 不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮