产后急性子宫内翻，腹式子宫还纳术1例.doc

产后急性子宫内翻，腹式子宫还纳术1例
作者：邹金伟
单位：黑龙江省大庆市第四医院妇产科
【关键词】腹式子宫
王某某，24岁，第一胎40周，家住农村，在家分娩，由当地某妇科医生接生。分娩过程顺利，胎儿娩出后约5分钟牵拉脐带，压子宫底部，随后见一巨大肿物脱出阴道外口。当时患者阴道出血约1000毫升，于2007年6月8日13时抬入我院手术治疗。
入院检查：一般状态欠佳，重度贫血外观，体温36℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压5.3/0KPa，腹部检查，腹部平坦，下腹部有明显压痛反跳痛，下腹部未触及子宫底。阴道检查：可见子宫体突出于宫颈外口，周围与宫颈包绕，完全在阴道之外。子宫粘膜层完全翻出，上有整个胎盘贴附，约1/4剥离，表面粗糙呈暗红色，手指进入探查可见宫颈与突出的子宫体之间无宫腔感觉。阴道检查时出血较多。立即加压输血400ml，输液并注射阿托品1mg，杜冷丁100mg，消毒外阴及脱出的子宫，血压回升后剥离胎盘，徒手复位子宫，将翻出的子宫缓缓送入阴道内，宫颈环仍呈挛缩状态。因子宫未能缓解，阴道复位较困难，立即阴道内压一纱卷。患者阴道出血增多，血压下降，准备全麻下行腹式子宫还纳术。因病人情况不允许，只好加压输血，局麻加氯胺酮探查。开腹后，发现腹腔內反折腹膜上缘有一呈漏斗型凹陷，未见子宫及附件，当时复位困难，取出阴道內纱卷，台下助手一右手伸入阴道再次将子宫送入腹腔。用亨廷顿（Huntington）子宫复位术，即经腹用组织钳自腹腔的内翻口倒替复位，以三把组织钳固定凹陷的子宫底部，轻轻将子宫拉到腹腔内，取下组织钳，见子宫底部三处有渗血，将3/000肠线8字缝合三针后止血。检查见子宫体软，收缩欠佳以热盐水纱垫垫敷，轻轻刺激子宫体部，静脉滴入催产素20单位约10分钟后好转。检查缝合处无渗血，圆韧带及阔韧带腹膜无出血及血肿，逐层关腹。患者术前输血800ml，术中及术后输血1200ml，术中血压由5.3/0－9.3/4.3KPa。回病房后血压12.0/8.0KPa，术后阴道内上一纱卷，24小时后取出。术后抗炎、对症、补液等支持治疗一周，催产素一日二次10单位肌注，注射三日子宫收缩良好。血红蛋白提升13克，血各项化验指标正常，一周拆线刀口一期愈合，患者恢复好后出院。手术后三天内，嘱患者不要用力咳嗽，注意检查子宫收缩的手法，以免子宫再度翻出。术后随访五个月，无明显不适感。
讨论
子宫翻出是指子宫内膜面向外翻出，可分为完全翻出和不完全翻出，是第三产程严重的并发症。子宫翻出以阴道出血、重度休克及急性下腹剧痛为主要症状，如不及时处理可危及产妇生命。国内报道病死率为16%，国外报道13-14％。凡是在第三产程发生不明原因的休克，尤其出血量不相符时，应立即想到本病的可能。患者出现贫血外观，腹部触诊摸不到子宫底而在耻骨联合上可触及到一漏斗型凹陷，见翻出的子宫底已脱出阴道外口，阴道双合诊检查可触及一球形肿物状组织，其上方可触到一个环形的子宫颈，肿物质软，表面暗红色，为粗糙的子宫内膜，有时在翻出的子宫左右角可见到输卵管进入宫腔的开口。对胎盘未剥离者易误认为正常娩出的胎盘，牵拉脐带时可发现胎盘未剥离而引起疼痛。对子宫翻出的患者一旦诊断明确，应立即抓紧时间，积极处理，复位越早效果越好。如无休克立即行阴道徒手复位术，如有休克先抢救休克，以免手术操作加重休克。先给吗啡、杜冷丁、阿托品，镇静、止痛，并立即输液预防休克发生。文献报告不纠正休克而行复位术死亡率高达30％，而纠正休克后复位死亡率仅5％。本病预防关键是正确处理第三产程，在胎盘剥离前，子宫肌松弛，切勿过度牵拉脐带挤压子宫底。可先用手按摩宫底，使子宫收缩后再推压宫底，协助胎盘娩出，或在出肩时肌注催产素，促使子宫收缩。对第三产程宫缩乏力产妇使用腹部加压助娩，相当危险，应以避免。双胎或羊水过多、妊娠高血压综合征患者，应在胎盘娩出后注射宫缩剂，使血窦闭合，促进子宫收缩，预防产后出血及子宫翻出。
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