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单叶产钳在剖宫产术中娩头困难时的应用体会

【关键词】剖宫产娩头困难
资料与方法

2004～2005年，我院共收治产妇3452例，其中剖宫产总人数494例，其中娩胎头困难46例，占剖宫产9．31%。本组病例均为头位难产,宫口均开大6cm以上，其中有7例宫口近开全。年龄21～34岁，平均24．5岁;孕2～3次者8例，孕1次者38例，全部为初产妇。娩头困难分类：第2产程延长，胎头下降过低21例;中骨盆狭窄，胎头下降过低21例，中骨盆狭窄，胎头嵌于盆腔4例;枕后位7例;枕横后位9例;麻醉效果不满意娩胎头困难3例;腹壁肥厚切口过小2例。术式：46例均为子宫下段剖宫产。麻醉方式：4例局麻，42例硬膜外麻醉。

操作要点：本组病例均为下腹正中横切口，按剖宫层次开腹(腹膜外剖宫产剥离膀胱后)暴露子宫下段，扶正宫体，在宫体与子宫下段交界处下方作一弧形小切口，然后向两侧沿肌纤维的方向作钝性撕开切口长约10～12cm。人工破膜后，术者用右于伸入宫腔下段，缓缓扶住胎头，并用力上推，然后用左手持左叶产钳插入胎头后面与术者右手之间托住胎头，以产钳为杠杆，以术者右手为支点逐渐将胎头撬出切口。此时术者右手不能离开产钳，一方面起扶持作用，另一方面防止副损伤。

结果

本组46例均采用单叶产钳协助娩头，43例1次成功。2例枕后位因没有下压胎儿下颌，胎头俯屈不良，形成颜面位，经二次单叶产钳协助娩头成功；1例单叶产钳失败改双叶产钳。一次成功率达93．5％。

讨论

导致出头困难的原因：①产程长，胎头下降过低。②骨盆狭窄头盆不称，特别是中骨盆狭窄时胎头高度变形嵌顿于盆腔内。③枕后位或枕横位。④胎头高浮。⑤下段切口高低不适合或过小。⑥麻醉不满意，特别是局麻时患者不合作。⑦腹壁肥厚，切口过小。

术时出头困难的处理方法:①令助手经阴道上推胎头：此方法易造成感染，如胎头嵌顿过紧亦不宜推上，用力过猛有伤及胎儿的可能性。②产钳协助娩出胎头：可用单叶产钳或双叶产钳，以wrigleys短式产钳或Simpron氏产钳为宜。剖宫产术时使用产钳较容易，因子宫切口比阴道宽阔，且在直视下施术多无困难，对胎头压迫不大。③子宫下段横切口向上"T"型延口，"T"切口往往预后不良，易发生局部坏死或术后晚期出血等并发症。④负压吸引器吸出胎头，此法很少应用。因上吸引器及抽负压需时间较长，胎头低时亦难以找到合适放吸引器的部位。

胎头高浮时出头的处理：胎头高浮，有时也很难取出。此时术者一手把持胎头，令第1助手推压宫底帮助胎头下降，多数娩出。当胎头接近切口仍未能娩出时，可用双叶产钳，方法与阴道上产钳方法相同，牵引方向一致，也可用单叶产钳协助娩头。术者一手固定胎头一侧，另一侧置单叶产钳，助手推压宫底，慢慢娩出胎头。

出头困难的预防：①麻醉的选择：如条件许可又无禁忌者，应首选硬膜外麻醉。采用局麻时应做好产妇的思想工作，切勿在取头时屏气用力。②已临产的产妇不要在宫缩时取头，因宫缩时胎头往下压，加上产妇屏气与取头时将胎头上托的力最对抗，增加出头困难。

术时切口的位置要根据胎头的高低及子宫下段形成情况而定，胎头较低者切口可稍低些，但也不能过低，因接近宫颈会影响切口的愈合。一般以宫体与下段交接处下方2～3cm，作一小切口，然后向两侧弧形延长较好。

作者：乔梁陈霞作者单位：473009河南省南阳市中心医院妇产科