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单叶产钳在新式剖宫产术中的应用
【摘要】目的：探讨在新式剖宫产术中徒手取胎困难时应用单叶产钳助娩的临床效果。方法：对138例在新式剖宫产术中发生徒手取胎困难的单胎头位的产妇应用单叶产钳助娩。结果：138例徒手娩出胎头失败者应用单叶产钳助娩均成功，其中新生儿窒息率12.3％，新生儿损伤率10.9％，产妇并发症率25.4％。结论：在新式剖宫产术中发生徒手娩胎头困难时，及时果断应用单叶产钳助娩，可安全娩出胎儿，减少母婴并发症。
【关键词】产钳助娩剖宫产术徒手取胎新式剖宫产术(改良的MisgavLadach式剖宫产)因其术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕小，目前已经被广泛应用。但因该术式暴露术野稍差，胎头娩出时有困难，我们在徒手娩胎头困难时应用单叶产钳助娩效果良好。报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料1998年1月～2002年12月行新式剖宫产术［1］986例，其中手取胎头失败(手取胎头1min未娩出者［2］)138例使用单叶产钳助娩，所选病例均为单胎头位，年龄21岁～35岁，其中择期剖宫产术13例，急诊剖宫产术125例。手术采取硬膜外麻醉121例，局部麻醉加氯胺酮强化17例。手术指征为胎儿窘迫44例，难产52例，其他42例(巨大儿13例，妊高征11例，羊水过少9例，过期妊娠6例，骨盆狭窄2例，高龄初产妇1例)，新生儿体重＜3.0kg35例，3.0kg～3.5kg65例，＞3.5kg38例。
1.2徒手娩出胎头失败的原因胎头高浮48例(34.8％)；胎头深嵌29例(21.0％)；切口过小17例(12.3％)；麻醉效果不佳15例(10.9％)，其中硬膜外麻醉3例，局麻12例；巨大儿13例(9.42％)；医源性取胎困难9例(6.5％)；胎头过度仰伸或颅骨过软8例(5.8％)；宫缩压迫或子宫下段缩复环紧箍4例(2.9％)。以上多种因素合并存在121例，占87.7％，其中以胎头高浮、切口小、巨大儿合并麻醉效果不佳居多；单一因素17例，占12.3％。
1.3产钳的使用方法胎头高浮时，术者先手入宫腔探查胎方位并将胎头转成正枕前位或正枕后位，然后术者右手伸入胎头后面与宫壁之间，固定胎头，助手腹部按压宫底，使胎头下降至切口水平以下(胎耳水平正好在子宫切口位置)，之后，术者握持一叶产钳，钳叶弯侧朝向产妇背侧，插入胎头与宫壁之间，滑动至胎头后面，助手继续按压宫底，术者向上提拉产钳，利用杠杆作用将胎头撬出切口；胎头深嵌骨盆时，先由助手上推胎肩使胎头松动后上产钳，方法同上。操作时注意动作轻柔，放产钳时沿胎头与钳叶弧度逐渐滑入，牵引时根据抬头位置适时改变用力方向，切忌粗暴用力，以免造成新生儿产伤，子宫切口延伸，如为正枕后位上撬胎头时，助手可将左手食、中指插入胎头一侧，协助胎头俯屈，旋转，以利胎头自切口娩出。
2结果
本组138例徒手娩出胎头失败者用一叶产钳助娩均成功。新生儿并发症：新生儿窒息17例，其中轻度窒息14例，重度窒息3例，窒息发生率12.3％；新生儿死亡0例；新生儿损伤15例，其中头面部瘀血8例，头面部轻度挫裂伤2例，头皮血肿5例，新生儿损伤发生率10.9％。产妇并发症：术中术后发生并发症35例(25.4％)，其中子宫下段切口延伸11例，膀胱损伤10例(单纯血尿9例，膀胱后壁血肿1例)，术后产褥热7例，腹部切口感染或脂肪液化7例。
3讨论
3.1应用产钳的优点剖宫产术中胎儿的娩出是手术的关键步骤，如果处理不当，可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂致大出血、损伤周围脏器等。产钳的应用可缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息的发生。有资料表明，取胎时间≥140s时，新生儿窒息率明显升高［3］。本组138例中，虽然44例以胎儿窘迫为手术指征，但121例新生儿Apgar评分≥8分。传统的手娩胎头占据面积较大，特别是在胎头深嵌骨盆时，因试产时间长，子宫下段拉长，胎头压迫组织水肿，局部空间缩小，使用单叶产钳占据面积较小，表面光滑易滑入胎头下方减少损伤。本组35例中有11例发生切口延伸，占31.4％，较文献报道45％明显降低［3］。
3.2切口大小与取胎顺利与否关系密切横切口过小，胎儿过大或麻醉效果不好者均容易发生切口梗阻，造成取胎困难。本组资料中，因切口过小或相对过小造成取胎困难者，占12.3％，虽然延长切口并产钳助娩娩出了胎儿，但已造成了新生儿窒息。
3.3施术者的手术技巧和助手的配合与取胎顺利与否关系密切施术者的手术技巧必须熟练，准确掌握上产钳的时机、方法和用力方向，切忌粗暴用力，助手能很好配合，懂得何时用力，何时放松及如何加压、加压方向和加压位置。如果术者技术不熟练，无法在短时间内娩出胎儿，应和助手迅速交换位置，由助手接替术者娩出胎儿，不反复做无把握的努力，若反复托头、滑脱会刺激胎儿，使之大量吸入羊水或粪便导致新生儿吸入性肺炎，甚至严重缺