中风临床路径表单Microsoft Word 文档.doc

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码I63）
疾病分期为急性期

时间 年月日
（第1天） 年月日
（第2～3天）

主要诊疗工作□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查

重点医嘱长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复

临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部X线透视或胸部X线片长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练

临时医嘱
□继续完善入院检查
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年月日时分住院日期： 年月日出院日期： 年月 日标准住院日≤21天 实际住院日： 天

□TCD（必要时选择加做颅外段）
□血管功能评价（颈动脉B超）
□头颅影像学检查（CT或MRI）

主要护理工作□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无 □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.责任护士签名医师签名
时间 年月日
（第4～14天） 年月日
（第15～20天） 年月日
（第21天）

主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，
明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院

重点医嘱长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法

临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法

临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊

主要护理工作□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教病情
变异记录□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.责任
护士签名医师
签名