超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术的探讨.doc

超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术的探讨
南通市中医院功能科鞠建(226001)
【摘要】目的探讨超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术在治疗上尿路结石的应用。方法在超声引导下，采用经皮肾造瘘输尿管镜取石术治疗肾及输尿管上段结石共计25例。结果肾结石清除率约为96%（24/25），同时病人梗阻解除。结论经皮肾造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石高效，并且有创伤小、出血少、并发症少等优点。
关键词超声引导经皮肾穿刺造瘘术输尿管镜尿路结石
1资料和方法
1.1一般资料病员资料：本组25例，其中男性16例，女性9例。年龄在11～69岁，平均50.5岁。均有肾结石，部分伴有输尿管上段结石。其中开放手术后复发性结石5例，结石合并肾积脓1例，结石合并肾功能不全的2例。肾结石中有鹿角形结石1例，多发性结石23例，其中1例为巨大的鹅卵形结石。设备：GE公司的LOGIQBookXP彩超机、输尿管镜、气压弹道碎石机或钬激光碎石机及筋膜扩张器。
1.2方法持续性硬膜外麻醉。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入4～6F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再俯卧位，肾区腹部垫一小枕。先用超声在患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛下线之间的区域选择穿刺点，并大致确定进针方向，然后进行消毒，铺巾，再在超声引导下用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至16F，置入Peel-away鞘。用8/9.8F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机或钬激光碎石机碎石。小于皮肾通道的结石可直接用取石钳或网取出或用水流冲出，大于皮肾通道的结石先碎石，再取石。取石后放置5F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后3～5d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石。4周后在膀胱镜下拔除双J管。
2结果
25例肾结石患者中，结石完全清除24例，其中2例一期清除，22例二期清除。其中1例结石合并肾积脓的患者行一期取石，2例结石合并急性肾功能不全者，虽然经过支持治疗，肾功能控制后进行手术，无一例外的是一期手术时均出现出血现象，故而行二期碎石；其中1例巨大结石，穿刺时比较困难，虽然穿刺造瘘成功，因质地较硬，未能击碎，后经手术取出。25例肾结石患者，在行超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术中，没有因工作通道建立失败而需停止手术或改开放手术，未发生周围脏器损伤、大出血等严重并发症，术后均未见明显并发症。
3讨论
3.1首先，通过对25例肾结石患者的治疗，我们发现超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术在治疗上尿路结石上是有效的；其次，与手术相比有高效、创伤小、出血少、并发症少等优点，并且可以随时停止手术，分期进行；再次，超声定位引导与X线定位引导相比，亦有准确、直观、实时监测、无射线损害等优点，并且术中术后可以观察有无液体外渗，因此笔者认为该方法值得推广。
3.2笔者认为术前的X线检查是必要的，静脉肾盂尿路造影对了解肾盂肾盏结构和结石形状部位，选择最适穿刺肾盏，进针方向尤为重要。
3.3行患侧输尿管逆行插管，并保留导尿管，可以当作术前常规准备，因为这样可以：①制造人工积水，对穿刺有好处；②阻止较大的石头因为机械压力作用而向输尿管移动。
3.4笔者认为如果病人有急性肾功能不全，一期仅行造瘘术，然后择期进行二期碎石，并且要较肾功能正常病人间隔时间更长，这样可减少出血机会，切不可急功近利，求快。
3.5在碎石过程中，如果病人发生大出血，应立即结束手术，放入16F肾造瘘管，并夹闭以压迫止血，一般均能止住，如果止不住，还可以在DSA下进行选择性肾血管栓塞。
3.6在穿刺较大而且面较平整的石头时，穿刺很容易就能到达石头，但是因为石头与肾盂肾盏紧密靠在一起，其间没有积水，石头不能穿透，且易打滑，因此导丝不容易导进肾盂肾盏，这对以后的手术进程至关重要，我们在手术中总结出：可以在穿刺到达石头后，先对着石头顺时针逆时针转几下，这样就容易穿透肾盂肾盏粘膜，进入肾盂肾盏，为导管的成功放入奠定基础。
3.7该方法还适用于各种梗阻引起的急性肾功能不全的造瘘，以较小的损伤换取肾功能的恢复。
3.8气压弹道碎石机能量大，头端不产生热量，对肾盂肾盏及输尿管无损伤，操作简便，无雾化现象，视野清晰，碎石效果优于其它碎石方法。
3.9对多次进行肾切开取石病人，穿刺时应尽量避开疤痕组织，这样对于以后的筋膜扩张很有好处。
参考文献
周永昌郭万学主编超生医学第三版，科技文献出版社；
龙永福,曾国华,邓少华等中华现代外科学2005年第3期经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石的分析。