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着眼问题再议社区获得性肺炎循证诊治
着眼问题再议社区获得性肺炎循证诊治2010年09月09日来源：中国医学论坛报作者：张致媛整理关键词：社区;肺炎;循证《中国医学论坛报》2010年7月22日A7版刊登了一篇题为《循证诊治社区获得性肺炎患者一例》的病例讨论文章。该文在刊出后受到读者广泛关注，亦有读者针对该病例提出若干与临床密切相关的问题，《中国医学论坛报》特邀该文作者北京协和医院吴东医师予以解答，以期为读者带来进一步启示。我们也诚挚期望广大读者继续关注本报，提出宝贵意见。病例回顾患者男性，57岁，因“发热6天”入院。患者发病后伴畏寒、咽痛和流涕，自服头孢氨苄无效，体温继续升高，咳嗽，有少量黄痰，左胸季肋部针刺样疼痛。入院后查脉搏血氧饱和度（SpO2）为89%，双肺可闻及湿音，结合影像学检查及血小板下降、凝血时间延长等结果，符合重症社区获得性肺炎表现，予亚胺培南/西司他丁及莫西沙星等广谱抗生素。入院当日患者出现急性左心衰竭，接受无创持续气道内正压（CPAP）通气及其他相关治疗，病情好转。但各项病原体检查均为阴性。入院第5天患者体温复升高，且出现脓性胸腔积液，予引流，胸水病原学检查阴性。第9天时将抗生素“降阶梯”为左氧氟沙星，病情平稳。提问：在金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对亚胺培南和莫西沙星的敏感性均较差，且本例在治疗第5天时体温高达39.8℃,并出现脓胸，是否不能排除金黄色葡萄球菌性肺炎？回答：确实，金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的常见病原体，但在轻症及重症社区获得性肺炎中，肺炎链球菌感染均较金黄色葡萄球菌感染常见。我们对本例反复行痰、血和胸水培养，均未获得明确病原体诊断，只能行经验性治疗。对本例患者未应用针对MRSA的万古霉素等抗生素，原因是患者无感染MRSA的危险因素（包括血液透析、长期住院、曾应用抗生素、结构性肺病等），因此即使本例的病原体为金黄色葡萄球菌，也以对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染可能性最大。提问：对SpO2降至85%的患者应用吗啡有一定的危险性，是否不够慎重？回答：本例患者在应用吗啡之前出现急性左心衰竭，而并非Ⅱ型呼吸衰竭。吗啡抑制呼吸的风险相对不太大，且患者当时极度烦躁、呼吸频率极快，因此，我们认为虽然应用吗啡有一定的风险，但并非绝对不可应用。实际的用药过程是首先予吗啡5mg，观察病情后又追加5mg。提问：在对本例的分析中，作者提到“金黄色葡萄球菌多见于流感患者”，是否意味非流感患者不太可能感染金黄色葡萄球菌？实际上，金黄色葡萄球菌也是社区获得性肺炎的常见病原体之一，既可由呼吸道吸入，也可经血流感染（原发灶多位于皮肤，亦见于其他部位）。回答：对本例，主要关注社区获得性肺炎的循证诊治，所以参考了国内外相关指南。无论是北美还是我国（2006年版）的指南均指出，流感是金黄色葡萄球菌肺炎的危险因素。本文中“金黄色葡萄球菌多见于流感患者”的提法可能欠精确，但并无“金黄色葡萄球菌不可能见于其他疾病”的意思。本文强调的是社区获得性肺炎的经验性治疗，但未指出本例的病原体不可能是金黄色葡萄球菌。提问：对本例患者的治疗可否选用糖皮质激素？脓胸是社区获得性肺炎并发症还是由患者自身其他因素导致？回答：关于社区获得性肺炎并发脓胸的处理，目前无论是国外还是国内的相关指南均未推荐应用糖皮质激素，而是强调及时、充分引流的重要性。本例患者的脓胸为社区获得性肺炎并发症。肺炎是否导致脓胸与多种因素相关，包括患者免疫状况、感染的病原体、肺炎严重程度等。本例患者来自美国，既往无免疫系统受损的基础疾病，但发病前由于长途旅行而过度劳累，且出现发热等症状后未及时就诊导致病情延误。出现脓胸这一并发症与上述因素有关。提问：本例患者住院期间出现左心衰竭,除作者考虑的高热、脓毒症及缺氧等因素外,高血压是否为主要原因？本例患者接受亚胺培南和莫西沙星治疗,出院时仍发热，且有脓胸,其转归如何？回答：本例患者既往无高血压病史，入院时血压升高可能为呼吸窘迫和发热所致。在感染症状被控制后，患者血压亦未再升高。急性左心衰竭发作时伴血压一过性升高，血压升高是心衰的结果还是原因尚待进一步分析。本例患者为美籍，由于保险费用问题未至脓胸彻底引流即坚决要求回国。患者带引流管回国后未再获得其随访资料。