社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题.doc

社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题上海复旦大学附属中山医院/复旦大学呼吸病研究所何礼贤2006-10-17社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia,CAP）是指在社区环境中罹患的肺炎，包括在社区感染而在住院后（通常限定为入院48h内或在潜伏期内）发病者。所谓社区是相对于医院而言的，因为在这两种不同环境中发生的肺炎其宿主状况、病原体分布、治疗和预后都有很大差异，所以现在被广泛用作肺炎分类的重要依据。但是在社区和医院之外还存在各种不同场所，特别是人群家居的学校、兵营、护理院乃至监狱等环境中所患肺炎该当如何归类尚无一致的意见，不过倾向于将前二者归入CAP，护理院生活者的肺炎称为护理院获得性肺炎（nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP）,作为一独立类型，介于CAP和医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）之间，最近美国胸科学会主张将其称为健康护理相关肺炎（healthcare-accociatedpneumonia，HACP）至于监狱囚犯所患肺炎的研究和分类几乎无人涉猎。CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差异，<5岁婴幼儿年发病率为15/1000～40/1000，成年人为5/1000～12/1000，其中70~79岁老年人为21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。在美国一年约有5600000人发生CAP，约1100000人需要住院。由于CAP不列入报告病种，实际患病数远不止于此。CAP总体病死率约12％，但在特殊群体如合并菌血症、来自护理院以及需要入住ICU的患者其病死率明显增高。在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。1995年在美国CAP的直接医疗费用超过23亿美元，1998年则上升至84亿美元。在英国CAP是急诊入院的最常见原因，每年发病人数约50000例，住院耗费占CAP总医疗费用的87％。如今用于肺炎治疗的抗菌药物很多，但细菌耐药问题使治疗带来新的难题。为指导CAP的临床处理，改善治疗和预后，控制和降低医疗费用，合理使用抗生素，减少抗生素选择性压力，自1993年加拿大和美国制订和发布CAP诊断治疗指南以来，不少国家包括我国的学术团体度制订了本国指南，有的已多次修订。多数研究认为指南对规范CAP的诊治起到了重要作用。一、CAP指南的主要内容和程式制订CAP指南通常是由流行病学、呼吸病学、感染病学、微生物学和抗菌药物学等领域的专家通过阅读主要文献尤其是最新发表的文献，评价文献的循证医学证据级别，讨论写作提纲和主要观点，推荐执笔人写成初稿后再行讨论定稿。最新修订的指南特别重视循证医学证据，均在文中专门加注证据级别。指南的编写程式大多包括前言，病情评估、治疗场所（门诊还是住院）的决策、病原体的流行病学分布、耐药出现的形式、经验性抗菌治疗药物推荐（不同病情分类或分组选择不同药物）、疗程、治疗反应及转归等。除指南（guideline）这种形式外，也有以共识报告（consensusreport）发表者。一般说指南都是比较成熟和公认的经验，但为适应不断变化的新情况，一些新出现的病原体及其疾病的诊断和治疗也应及时加以反映，如2003年美国感染病学会（IDSA）新修订的CAP处理指南最新资料将SARS和生物恐怖如炭疽杆菌都包括在内，在写作风格和形式上也不再拘泥于过去的程式。二、CAP的诊断1．肺炎诊断的目标和难点从临床处理的要求出发，肺炎的诊断应当包括3项目标：①是否存在肺炎；②病情严重程度的最初评估；③确凿的病原微生物学诊断。目前肺炎诊断的主要困难在于确定肺炎存在与否的影像学诊断特异性低，受读片医师判断能力等主观因素影响，有很多非感染的疾病模拟肺炎影像学表现，不易鉴别。更为困难的是病原学诊断。国际上公认肺炎诊断的“金标准”是肺组织病理学显示炎症，而且从组织标本分离到病原体，并与组织学病变相符。事实上临床很难获取组织学诊断标本，肺炎病原体分离大多采用呼吸道分泌物，而呼吸道分泌物特别是咳痰标本易遭上呼吸道细菌污染，培养结果特异性很低，敏感性亦不高。侵袭下呼吸道标本采样技术常因病情严重和操作风险等其应用受到限制。此外标本送检不及时、实验室技术和质量以及管理不善等都严重影响肺炎的病原学诊断。因此目前肺炎诊断的困难涉及技术和管理等许多层面的问题。2．肺炎诊断依据与实验室诊断技术（1）临床症状和体征肺炎症状和体征的出现频率各家报道不一，受病情程度和病史记录完整性的影响。据两组大系列（Marrieetal，1989，n＝558；Fineetal；1998，n＝1343）需要住院的CAP患者的统计，主要症状的频率为：咳嗽82％和78.8％；咳痰60%和59.7％；发热68％和71.4％；寒战51％和64.1％，胸痛39％