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医疗质量考核标准及考核方法

（非手术科室100分手术科室120分）
分扣得
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
值分分
1、科主任负责质量管理与持续改进1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
工作，建立科室质量管理小组及工作
22、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问
制度，体现全面质量管理与持续改进
题重复出现无改进扣1分
工作
2、每月底召开科室质控小组会议，1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
2内容要体现全面、全过程质量管理，扣0.5分
有记录2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分

2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、严格执行医师法、在未取得执业
4医师资格，不能独立值班、手术、有
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
创操作
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣
0.5分
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
4、积极引进新技术、新业务，有相
质关培训内容、讨论、记录和操作规程、2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
量有代表科室特色及水平的技术项目加5分
管3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
理5、有“三基”培训计划1、无“三基”培训计划扣0.5分
152有“三基”培训落实记录2、无“三基”培训落实记录扣1分
分有“三基”操作考核记录3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣
0.5分
36、临床路径落实规范2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细
记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分

1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分

2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规
2
各种手术操作常规并落实

3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分

1、有运行病历自查情况记录（每月1、无运行病历自查情况记录扣1分
医疗至少5份）2、记录不完善扣1分
4
文书2、有终末病历自查情况记录（每月3、无终末病历自查情况记录扣1分
至少5份）4、记录不完善扣1分

1
分扣得
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
值分分
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每
出科一份病历扣0.5分
63、住院病历书写规范
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室
医疗
进行修正，超期一例扣0.5分。
文书
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一
15分
4、门诊病历书写规范例扣0.5分
5
5、门诊处方书写规范2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
1、无医疗规章制度扣1分
1、有医疗规章制度
2、无诊疗常规扣1分
有诊疗常规
43、无技术操作规范扣1分
有技术操作规范

有患者入、出重症监护室标准及规范4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分

1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣1分
2、有合理使用抗生素的规范，使用3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分
抗生素要有用药指征。按分级原则用4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患
6药，无越级用药，治疗用药要有细菌者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣
培养与药敏检查结果的支持，预防用0.5分
药要符合规范
医5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
疗
规6、预防用药不规范扣1分
范1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
203、合理检查、合理用药、合理治疗。中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病
分检查、治疗、用药要符合临床诊断，历扣1分
病程记录中应体现因果关系，医嘱与
5
病程相符。用药适应症、剂量、疗程
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
和用药途径要符合药品说明书的规
一份病历扣0.5分
定，病程中有记录

1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分

2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理
54、严格落实临床用血管理制度措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣
0.5分

3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分

医1、三级查房制度：
1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
疗严格落实查房制度，保证查房次数
核（住院医师每天查房2次，下班前必2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范
心须巡视病人，对重点病人进行交班，扣1分，未体现理法方药一致性扣1分
5
制危重病人床前交班并记录在交班本
度上。主治医师每天查房1次，每周至3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1
30少有2次查房记录。科主任、副主任分
分医师以上每周至少查房1次）有记录。
2
分扣得
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
值分分
医2、疑难、危重病历讨论制度：1、