医院感染及传染病质控.pdf

手册使用说明

1.本手册内容作为各临床科室医院感染管理工作质量考核依据，必

须按时如实认真记录和填写。

2.本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3.各科院感质控小组每月对本科的院感及传染病质控工作，对照标

准进行经常性的自查、考核，并做好记录。

4.对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感

管理小组必须定期召开会议，进行总结和讨论，对存在的问题提

出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

5.科室必须经常性组织医院感染知识培训。培训要有讲义，并按表

格要求认真填写相关内容。

6.年终要对本科室感染管理工作进行总结，对下一年的工作进行规

划。

目录

1.院感管理小组工作职责

2.院感监控医师职责

3.院感监控护士职责

4.医院感染及传染病质控管理考核标准

（此为共性标准，个性化标准另发）

5.院感管理年度工作计划

6.第一季度

（1）院内院感质控会议记录

（2）院感培训记录

（3）医院感染及传染病控制管理自查记录

7.第二季度（同第一季度）

8.第三季度（同第一季度）

9.第四季度（同第一季度）

10.院感管理小组年度工作总结

医院感染管理小组工作职责

1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本

科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生

制度，并组织实施。

2.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生

规范，做好个人防护。

3.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用

中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分

析。

4.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监

测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。

5.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应

立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据

《传染病防治法》要求报告。

6.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和

药敏试验。

7.监督检查本科室抗生素使用情况。

8.组织和参加医院感染的培训学习。

9.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生

员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染监控医师职责

1.在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。

2.负责本科室医院感染疾病的监控工作，督查医生上报院感病例，

使科室漏报率≤10%

3.随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑病例，督促及时送检

病原学及其他辅助检查，指导经治医生对院感病例进行诊断；

4.确诊为医院感染病例者，督促其及时填写医院感染病例报告卡，

上报医院感染保健科，并做好科内登记。

5.监督检查本科室医生正确使用抗菌药物，严格执行无菌操作技术、

消毒隔离制度及手卫生规范等。

6.发现医院感染流行趋势或爆发流行时，立即向科主任及感染保健

科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源及途径，

迅速采取有效措施，控制蔓延，并积极治疗病人。

7.负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，提出控制措施，督促

经治医生完善院感病例各项记录。

医院感染监控护士的职责

1、在科主任、护士长领导下和感染保健科专职人员的业务指导

下进行工作。

2、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手

卫生规范。

3、对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、

无菌物品等，按规定进行监测，对监测结果进行分析，资料保存备查。

4、对疑有医院感染病人，督促有关医护人员留取标本宋检验科

做病原学监测和药敏试验。

5、熟悉掌握消毒隔离知识，对于发生的院内感染病例，指导并

监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造

成院内感染流行。

6、发生院内感染爆发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，

提出有效控制措施并积极投入控制工作。

7、配合护士长做好卫生员、配善员、病人及家属卫生宣教及管

理。

8、对本科医护进行预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染及传染病质控自查记录

项目考核标准评价标准分值

1.质控员尽职尽责，定期质量检查分析，有1.质控小组不履行职责扣5分，未进

一、质量持续改进措施行自查扣2分，无分析、改进措施
职责落实2.学习培训：科内有培训计划、记录（有培扣2分，改进措施不到位扣2分10
学习培训训资料，有讲课记录：）经常组织培训，有2.无培训扣5分
考卷和成绩记录

1.医院感染病例监测：掌握诊断标准，能正1.无登记扣1分