【精编医学资料】医院感染及传染病质控.docx

手册使用说明本手册内容作为各临床科室医院感染管理工作质量考核依据必须按时如实认真记录和填写。本手册每年一册已填写的手册由科室妥善保存备查。各科院感质控小组每月对本科的院感及传染病质控工作对照标准进行经常性的自查、考核并做好记录。对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论对存在的问题提出整改措施并对改进措施进行追踪有记录。科室必须经常性组织医院感染知识培训。培训要有讲义并按表格要求认真填写相关内容。年终要对本科室感染管理工作进行总结对下一年的工作进行规划。目录1.院感管理小组工作职责2.院感监控医师职责3.院感监控护士职责4.医院感染及传染病质控管理考核标准（此为共性标准个性化标准另发）5.院感管理年度工作计划6.第一季度（1）院内院感质控会议记录（2）院感培训记录（3）医院感染及传染病控制管理自查记录7.第二季度（同第一季度）8.第三季度（同第一季度）9.第四季度（同第一季度）10.院感管理小组年度工作总结医院感染管理小组工作职责负责本科室医院感染管理的各项工作根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度并组织实施。督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范做好个人防护。每月对本科室高危环境中的空气、物体表面医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测并对监测结果进行分析。对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监测并采取有效防治措施降低本科室医院感染发病率。对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应立即向感染保健科报告并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏试验。监督检查本科室抗生素使用情况。组织和参加医院感染的培训学习。加强医德医风教育严格监督执行无菌技术操作切实做好卫生员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。医院感染监控医师职责在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。负责本科室医院感染疾病的监控工作督查医生上报院感病例使科室漏报率≤10%随时掌握本科病人医院感染情况发现可疑病例督促及时送检病原学及其他辅助检查指导经治医生对院感病例进行诊断；确诊为医院感染病例者督促其及时填写医院感染病例报告卡上报医院感染保健科并做好科内登记。监督检查本科室医生正确使用抗菌药物严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生规范等。发现医院感染流行趋势或爆发流行时立即向科主任及感染保健科汇报积极协助专职人员调查发病原因寻找感染源及途径迅速采取有效措施控制蔓延并积极治疗病人。负责组织对本科室医院感染病例进行讨论提出控制措施督促经治医生完善院感病例各项记录。医院感染监控护士的职责1、在科主任、护士长领导下和感染保健科专职人员的业务指导下进行工作。2、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。3、对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等按规定进行监测对监测结果进行分析资料保存备查。4、对疑有医院感染病人督促有关医护人员留取标本宋检验科做病原学监测和药敏试验。5、熟悉掌握消毒隔离知识对于发生的院内感染病例指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施做好标准预防防止造成院内感染流行。6、发生院内感染爆发流行时协助专职人员进行流行病学调查提出有效控制措施并积极投入控制工作。7、配合护士长做好卫生员、配善员、病人及家属卫生宣教及管理。8、对本科医护进行预防、控制医院感染知识的培训。医院感染及传染病质控自查记录项目考核标准评价标准分值一、职责落实学习培训1.质控员尽职尽责定期质量检查分析有质量持续改进措施2.学习培训：科内有培训计划、记录（有培训资料有讲课记录：）经常组织培训有考卷和成绩记录1.质控小组不履行职责扣5分未进行自查扣2分无分析、改进措施扣2分改进措施不到位扣2分2.无培训扣5分10二、院感监控1.医院感染病例监测：掌握诊断标准能正确的填报院感病例报告卡及时上报院感病例登记规范医院感染漏报率≤10%医院感染感染率≤8%2.标本送检：感染病例需送病原学监测依据药敏试验合理选药。3.消毒灭菌效果、环境卫生学监测：医务人员掌握监测方法每月按时做监测；医疗器械灭菌合格率100%1.无登记扣1分迟报扣1分漏报扣2分院感漏报率＞10%扣5分。2.无病原学检查扣1分选药不合理扣1分3.未按时监测一项扣1分一人不知晓标准、监测方法扣一分资料缺一项扣1分15三、严格执行手卫生1.医务人员掌握手卫生规范掌握正确的洗手和手消毒方法。2.洗手液、手消毒剂及干手用品常规使用。3.医护人员能严格遵循洗手及卫生手消毒原则并严格执行。1.抽查一人不掌握扣1分2.一人不符合要求扣1分3.一人未执行扣1分5四、职业防护