第十三讲烧伤监护与临床处理 - 有关烧伤营养治疗中的若.doc

自动滚屏（右键暂停）
烧伤监护与临床处理第十三讲有关烧伤营养治疗中的若干问题

期刊号：1998年第三期录入时间：2004-11-513:19:00被阅览：228次

解放军139医院张向清
营养治疗，对于烧伤与创伤组织的修复、细菌感染等并发症的防治，乃至疾病全过程的恢复都是至关重要的。徐荣祥教授曾把营养疗法视为烧伤湿性疗法中的一项重大技术要点，并对此进行过全面阐述。为使大家对这一重大医疗技术进一步深入了解，本文试图用通俗语言，以问答形式对静脉营养中的若干问题进行讲解，尽量把复杂问题说的更简明易懂，而且便以记忆。供同道参考。
1.可将烧伤病人的营养不良分几种类型?各有何发病特点?可将烧伤病人的营养不良分为三种类型，即蛋白质营养不良、蛋白质—能量营养不良、混合性营养不良。1.蛋白质营养不良，多发生于严重烧伤早期。主要原因是全身毛细血管通透性增加，大量血浆蛋白渗出于血管外，并积存于组织间隙或渗出体外，导致低蛋白血症，尤其是大量白蛋白的丢失，导致低白蛋白血症。烧伤病程某些阶段也可发生蛋白质营养不良。主要原因是代谢应激与营养摄入不足，会导致血浆白蛋白、铁传递蛋白与总铁结合力降低。2.蛋白质—能量营养不良，是烧伤病人经常出现的一种营养不良，而且病程较长。主要原因是蛋白质摄入不良，同时又有肌肉组织与皮下脂肪组织消耗。后两种情况又是导致病人体重下降的主要原因。3.混合型营养不良，是营养不良长期未被纠正的结果，可表现有上述二种营养不良的某些特征，而且非常严重。因为内原性脂肪与蛋白质储备空虚，故有多个器官受损害，病人极易发生感染或其它并发症。
2.哪些内脏蛋白可以监测营养不良?并予以评价。血浆白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白及甲状腺结合前白蛋白等内脏蛋白可用于监测营养不良。总体讲，营养不良时上述血浆蛋白含量均减少，测其含量比称量体重方法敏感。1.血浆白蛋白是临床上判断营养状态的常用指标，浓度低于35g/L提示营养不良。由于其半寿期较长(20天)，所以用其监测营养状态的短期变化常不敏感。2.运铁蛋白半寿期为8天，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为2.0～3.0g/L(250～300mg/dl)，1.5～1.75g/L为轻度营养不良；1.0～1.5g/L为中度营养不良；＜1.0g/L为重度营养不良。但是，在热量不足而蛋白质摄入充分时，运铁蛋白水平可能相对正常。缺铁可以刺激运铁蛋白的合成，即使有营养不良，运铁蛋白下降可能不明显。3.视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白的半寿期分别为2天和10小时，故可用其监测营养不良状态及恢复情况。正常值分别为26～75mg/L及157～296mg/L。因上述四种蛋白均可通过通透性增加的毛细血管壁渗出于血管外，故在烧伤急性反应期不敏感。
3.怎样利用烧伤病人的体重变化评价其营养状态?为烧伤病人测量体重有双重意义，早期体重值可供补液参考；中后期可供评营养状态。烧伤病人在入院时即应称量体重，或询问其近期体重值。在休克期过后，更应经常定期称量体重，其目的是评价营养状态。用于评价营养状态的体重指标有两个，一是如前叙述的实际体重(或实测体重)。另一个是标准体重。标准体重可用查表方法获得，也可用以下方法推算：身高＞165cm者，无论男女，其标准体重(kg)=(身高-100)×0．9；身高＜165cm者，男性标准体重(kg)＝(身高-105)×0.9；女性标准体重(kg)=(身高-100)×0.9。若实称体重为标准体重的80～90%，提示轻度营养不良；如是标准体重的60～80%，为中度营养不良；60%以下为重度营养不良。但应指出，有许多因素会影响体重的变化，如在治疗过程的大量补液，烧伤低白蛋白血症造成的组织水肿，会使体重增加，从而掩盖体重下降。病人的严重呕吐或腹泻，又可导致体重下降。严格讲，只有在没有水与盐代谢紊乱的影响时，体重改变方能反映营养状态。
4.为何饥饿早期每天排氮量增加而饥饿后期排氮量减少?饥饿早期，糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、血细胞等)主要或唯一的能量来源。然而糖原含量有限，肝糖原在一天内即被耗尽，主要靠糖原异生过程提供葡萄糖。此时，氨基酸成为糖原异生的主要底物(其它尚有少量乳酸、丙酮酸、甘油等)。但若这种亢进的糖异生率持续存在，体内蛋白质势必将很快被消耗，并排出大量氮。饥饿后期，当机体对饥饿产生适应时，酮体可成为获能的主要物质。酮体来自脂肪水解，即出现脂肪组织大量被消耗。由于酮体的大量被利用，减少了由糖原异生而分解蛋白质的反应过程。此时，每天氮的排出量可下降至最低水平，仅为2～4g。
5.利用尿素氮排出量估计蛋白质分解程度的主要理论基础是什么?(1)氮是合成蛋白质的主要成分。一般蛋白质分子中平均含氮量为16%，即每100克蛋白质含氮16克，故有每1克氮相当于6.25克蛋白质之说(100÷16＝6.25