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烧伤监护与临床处理第一讲烧伤基础监护与处理

期刊号：1992年第二期录入时间：2004-11-411:17:37被阅览：388次（济南军区德州市139医院、鲁北烧伤中心张向清）

重症监护是各个科室几乎都会涉及到的一个实际问题，目前正受到医学界重视。重症监护一词起源于分级护理（progfesslvepatientcare，简称PPC），系美国学者哈斯特在1800年提出的。他的观点是“不必按科系和疾病划分病区，而以病情是否需要加强治疗来区分”。大约经过一个半世纪之后，於1958年，美国safar开始建立了成人危重症监护病房（ntensivecareunit，简称ICU）。此后，加拿大、西德、日本等国相继成立了各种类型的ICU。同时，不少国家也根据本国国情建立了类似于ICU的组织结构。时至今日，许多综合性医院都拥有不同病科的ICU，甚至成了评价现代医院设施是否完善的标志之一。
按照ICU的工作要求，严重烧伤病人理所当然的应列为ICU的主要收治对象。因为这些病人除了单纯皮肤烧伤之外，在漫长的病程中或多或少地总要继发某些并发症。并发症所涉及的范围之广，可能是任何创伤之最，如休克、感染、营养障碍、水与电解质平衡失调、血气异常、各种代谢紊乱、器官功能衰竭，手术打击，皮肤移植、机体免疫力下降等，这些危急情况都需要严格的监护和处理。因此，很有必要对严重烧伤病人的监护问题进行深入而细致地讨论，有助于烧伤救治水平的提高。
一、体温
烧伤后体温升高是最常见的表现。中小面积烧伤常表现为38℃以下的低热，或为38～39℃的中热。烧伤面积过大或合并症较多的中等面积烧伤常出现39～40.5℃的高热，或超高热。全身严重感染的常见热型为弛张热，体温高低不一，昼夜之间相差l0C以上。某些G-杆菌败血症患者，体温可突然增高，持续几小时后又突然下降至正常水平，以后间隔数小时或l－2小时又突然升高，持续几小时又突然下降。如此反复，构成了间歇热型。但也有低于正常体温最低值者，若低体温持续几日不见回升，当心低体温型败血症。
烧伤病人发热的根本原因可归纳为致热原性发热和非致热原性发热两种类型。当然，前者是主要的。一般认为，内源性致热原来自中性粒细胞、周围血液中的大单核细胞和嗜酸性粒细胞。烧伤渗出液中的粒细胞与循环中的粒细胞不同，前者更易于产生和释放致热原，因为烧伤渗出液中含有某些激活物。所以，临床上经常遇到这种现象。即病人组织水肿越明显，其发热越高，持续时间也相对地长；或是在改变体位之后易出现发热。从这个意义上讲，减轻组织水肿的程度对预防高热有利。外源性致热原为体积较大，结构复杂的细菌体及其产物。如：内毒素、病毒、霉菌与抗原抗体复合物等。这些物质通过刺激白细胞、组织吞噬细胞释放内源性致热原引起发热。外源性致热原激活粒细胞需要信使核糖核酸（mRNA)和蛋白质的合成，也就是说外源性致热原引起的发热需要一个过程。所以，细菌侵入机体后并非立即引起发热。同理，若病人一旦发热，说明细菌或其它外源性致热原早已侵人体内，故在监护诊断时予以考虑。
非致热原性发热包括机体超高代谢，产热量增加及大面积皮肤损伤影响散热过程。或是体温调节中枢障碍等因素。烧伤病人由于特殊的伤情和需要特殊的治疗环境，故不可忽视非致热原性发热。皮肤烧伤之后，辐射、传导、对流及蒸发等散热因素均会受到不同程度的影响。但这些机制在一般病人中不是导致发热的主要原因。正常人，以辐射形式散热量占总散热量的40～60％，烧伤病人可能要低于这个数值，因为辐射散热程度与周围环境温度有关，即温差越大，散热量也大。烧伤病房的较高室温与红外线照射均会降低辐射散热程度。高温环境也不利于蒸发散热。水分蒸发的形式是不显性失水与出汗。若病室温度高于病人体温，辐射、传导、对流散热方式均会停止，只有靠水分蒸发散热。若III度焦痂范围广泛，或创面涂用影响水分蒸发的药物，蒸发散热机制也会受到影响。在临床上，我们常常看到发热病人用加快呼吸方式以达散热目的。高温环境有利于传导对流散热，因为热环境下皮肤血管是扩张的，散热量会因此而增加。
体温不超过39℃（口表）的发热对多数病人的内脏功能影响不大，若体温超过40．5℃（口表）时，各个脏器组织均会受到不良影响，尤其对神经系统的影响更为明显。若体温超过42．5℃时，不仅干扰正常功能，还可造成大脑不可逆的损伤。特别注意对婴幼儿发热的处理，，因为小儿体温调节中枢功能不完善，其特点为高级神经中枢抑制过程较弱，兴奋易扩散。因此，对热原反应十分强烈，即使发热不太严重也易出现惊厥。发热早期的主要症状为烦躁不安、头痛、头晕、注意力不集中、失眠、幻觉、谵妄等，是大脑皮质兴奋的结果。若出现高热昏迷，说明大脑皮质受到抑制，病情严重。高热惊厥提示大脑皮质受抑制，但皮质下处于兴奋状态。传统认为，体温升高l℃，心跳约增