甲状腺功能亢进的诊治.ppt

甲状腺功能亢进的诊治中山大学附属第二医院内分泌科严励下丘脑TRH-+↓垂体TSH-+↓甲状腺T4↙↘rT3T3甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)经碘化↙↘T4T3(大部份)(仅10-20%)进入血循环与蛋白结合(99.95%及99.5%以上)(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)T4↙↘T3rT3(80-90%)甲亢：各种原因致甲状腺功能增高，分泌甲状腺激素过多，而引起的一系列临床表现。甲状腺毒症：各种原因致血中甲状腺激素水平增高，所致的一系列临床表现。甲亢是常见的内分泌疾病，最常见为伴弥漫性甲状腺肿的甲亢（Graves病），临床综合征，病因多种分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢异源TSH综合征卵巢甲状腺肿诊断典型病例T3、T4分泌过多症状群甲状腺肿诊断眼征不典型病例(轻症、小儿、老年等)易误诊(1)老年病人可以心脏病表现为主，如心衰、房纤(2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、消瘦等(淡漠型甲亢)(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩(4)单侧突眼(5)合并DM、妊娠等须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊实验室检查一、血清甲状腺激素测定1、FT3、FT4不受血中TBG的影响，直接反映甲状腺功能(生物活性成份)2、TT4受TBG的影响3、TT3常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复发早期、T3型甲亢、治程中观察较好淡漠型和久病者可不高TBG妊娠、雌激素、病毒性肝炎升高雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素下降4、rT3无生物活性，与T4及T3维持一定比例，甲亢或复发早期仅有rT3升高T3型甲亢(1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制(2)FT4、TT4正常或降低(3)见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢1)TT4、FT4升高，rT4升高2)FT3、TT3可不高3)见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时二、甲状腺功能检查1、甲状腺对放射性碘的摄取率2uci3、24小时，符合率达90%，摄碘率增高，高峰前移(1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状腺肿(T3抑制试验)(2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、溴剂、保泰松亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿样卵巢瘤▲孕妇及哺乳期禁用▲不能反映病情严重程度与治疗中病情变化2、甲状腺显象三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能估计1、TSH：甲状腺性甲亢时降低，与垂体性甲亢鉴别2、TRH兴奋试验：IV200ugTRH，TSH升高可排除甲亢，不升高则支持甲亢。副作用少，对冠心病或甲亢心者较安全3、T3抑制试验：甲状腺素60mg,tid×8天如吸碘率下降<50%→甲亢意义：鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药指征之一禁忌：冠心病、甲亢心4、甲状腺抗体测定TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手术后易复发，但又易甲低，不考虑手术及同位素TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判断病情、复发、停药病因诊断甲亢的鉴别诊治一、与其它疾病鉴别1、肿瘤：淋巴瘤（体重下降、低热、虚汗）2、帕金森氏病：甲状腺肿、面红3、神经官能症4、妊娠、慢性肺病二、与其它引起甲状腺毒症的原因鉴别1、亚急性甲状腺炎多急起，甲状腺肿大、疼痛、发热，自行缓解，ESR增高，摄碘功能低2、毒性多结节性甲状腺肿：甲状腺多结节，多见于老年人病史长，B超、同位素检查3、毒性腺瘤；长期，症状较轻，单个结节，扫描热结节4、桥本氏甲状腺炎5、外源性：服用甲状腺药物治疗一、一般治疗休息、饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。二、甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性碘手术治疗1、抗甲状腺药物治疗最常用、基础治疗，但复发率高常用药物：硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、甲亢平)作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成:抑制甲状腺过氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。▲显效需4～12周▲禁补碘及含碘丰富食物▲PTU半衰期2小时，他巴唑4～6小时(2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象(3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达到，主张长疗程适应证(1)病情轻、甲状腺小(2)<20岁、孕妇或不能手术者(3)术前准备(4)术后复发(5)放射性碘的辅助治疗。剂量和疗程：初治期、减量期、维持期总疗程约2-2.5年▲加用甲状腺素问题:阻断替代治疗目的:提高长期缓解率?方法:抗甲状腺药物用至维持量时加用L-T4，50～100ug/d(抑制垂体)，当抗甲状腺药物1年半后，单用L-T41年半。机制:1)L-T4抑制TSH，使TRAb减少2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质的产生(TSH受体或其它)Tapazol初治期:10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻或消失，血T3、T4恢复正常。减量期:每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。维持量期:5-10mg/日(甚至2.5mg