妊娠合并甲状腺功能亢进诊治.ppt

妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治甲亢是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄糖等，比例为5%。由于甲亢患者不易妊娠且流产率搞，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、I反射治疗或手术（甲状腺部分或大部分切除术、腺瘤切除术）。诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素（TSH）＜0.1mU/L，游离甲状腺素（FT4）高于妊娠特异参考值上限，排除SGH后，甲亢诊断成立。妊娠期甲状腺功能亢进综合征妊娠期SGH的病因及发病率妊娠期SGH病理生理妊娠期SGH的临床表现妊娠期SGH的实验室检查妊娠期SGH的治疗妊娠合并甲亢的诊断一、确定高危患者3、孕期有以下表现者应检测TSH：妊娠剧吐（体重减轻5Kg以上、酮尿、严重时肝功能受损、血钾异常）；体重不随妊娠月数而相应增加；休息时心率在100次/分以上；分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；侵润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病诊治，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在孕8周以前，最好在孕前筛查。二、实验室检查孕早期血清TSH<0.1mU/L,提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3、TRAb、TPOAb；禁忌碘131摄取率和放射性核素扫描检查。20-24周应检测TRAbGraves病患者TRAb抗体阳性，部分TPOAb阳性。TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺致胎儿甲亢。接受过碘131治疗和甲状腺部分切除治疗后，即使激素水平正常，也可能出现高水平的TRAb。强调TRAb的检测非常重要，因为许多情况下仅注意调节母体的激素水平，二忽视了其对胎儿和新生儿的影响。妊娠期Graves患者新生儿甲亢发生率1%-5%。三、超声检查怀疑甲状腺疾病者应当超声检测双侧甲状腺，可发现弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb（超过正常参考值上限3倍）的患者，应行胎儿超声检查评估其甲状腺功能，包括胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3-4天和7-10天也应当检查新生儿甲状腺功能。四、脐带血检测胎儿甲状腺功能TRAb阳性可能致胎儿甲亢，而使用ATD治疗时，ATD过量可致胎儿甲状腺功能减退。倘若依据临床表现和超声检查怀疑胎儿甲亢而不能确定时，为明确诊断，在确诊有助于胎儿预后的情况下，可进行脐带血穿刺检测激素水平。一、孕期管理孕前应当询问是否有甲状腺疾病病史及相关症状，做到早期诊断。如果为甲亢患者，应在病情控制3个月后妊娠；如接受碘131治疗，至少6个月后方可妊娠。此阶段接受左旋甲状腺素（L-T4)替代治疗，使血TSH维持在0.3-2.5mU/L。既往分娩过甲亢患儿、接受过碘131治疗、部分甲状腺切除者应当检测TRAb。治疗后有甲状腺功能低下者应当补充适量的甲状腺素。生育期患者碘131治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免碘131对胎儿的辐射作用。孕期接受过碘131治疗和检查，需终止妊娠。二、孕期管理妊娠合并甲亢患者应到增加产前检查次数，监测孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化，监测肝功能、白细胞和激素水平等，每月进行一次超声检查，及时发现胎儿甲亢、甲减；并加强对胎儿的监护。孕妇自身还应当注意避免感染、情绪波动、预防由此产生的甲亢危象。甲亢孕妇易发生子痫前期。注意早期补钙、低盐饮食、营养指导、避免高碘摄入。甲亢孕妇易早产。如果发生先兆早产，应积极保胎，用药注意避免使用β受体兴奋剂。孕37-38周住院观察，加强胎儿监护，孕妇还应行心电图和超声心动图检查，排除甲亢性心脏病。三、分娩期管理甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宫颈条件好，估计胎儿不大，可考虑阴道分娩，分娩时鼓励患者补充能量，注意缩短第二产程，必要时手术助产。剖宫产指征适当放宽。产后病情常加重，注意保证产妇休息，调整ATD的用药剂量，加强对母儿的监护。预防甲亢危象，及时发现新生儿甲状腺功能异常。妊娠期禁用碘131，手术治疗尽量避免。因此，妊娠合并甲亢的治疗主要是应用ATD和对症治疗。1、ATD药物治疗使用ATD的目的是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠相应阶段正常范围内，FT4接近正常或者轻度高于参考值的上限。妊娠期用药的监测指标首选FT4，