输尿管结石的诊疗常规.doc

第二篇输尿管结石的诊疗常规

【病史采集】
1．疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐、严重时可有休克症状。
2．血尿：常于绞痛发作时出现，表现为镜下血尿或肉眼血尿。
3．尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。
【体格检查】
1．肾区叩击痛；
2．肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；
3．无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。
【辅助检查】
1．尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。
2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。注：肾绞痛期及肾绞痛缓解后三天内不应行此检查。
3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。
4．膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出，但一般不作为首选方法。
5．核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人，目前不作为首选方法。
6．CT检查：螺旋CT可以明确X线阴性结石和明确X线阳性结石，诊断率极高。造影剂强化可以了解双肾分肾功能情况，特别是肾绞痛期优于静脉尿路造影。
【诊断】
诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿，或B超提示痛侧肾积水是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能，但在肾绞痛急性期可因患肾功能的一过性损害，患肾不显影非但不能提供有效诊断，且能误导准断。螺旋CT能发现X线阳性和阴性结石，准断价值最高。
【鉴别诊断】
1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。
2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。
3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。
【治疗原则】
非手术疗法：
1．肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。
2．非手术治疗适应证：结石直径小于0.6cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。
3．非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予坦索罗辛0.2mg没晚一次，双氯酚酸钠栓15mg，每日一至两次，黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。
手术治疗适应证：
输尿管结石直径大于0.6cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗1个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。
术式选择：
1．作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。
2．体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。
3．膀胱镜或输尿管镜碎石：
（1）非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。目前很少用。
（2）位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。目前很少用。
（3）输尿管镜碎石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波或激光将结石击碎后自然排出。
【疗效标准】
1．治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。
2．好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【出院标准】
无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。