高血糖患者的麻醉处理.doc

1．术前评估此病人时，除上述资料外，还需要哪些病史资料，还应进行哪些检查？答：完整的术前评估包括病史采集和体格检查，同时应有相应的实验室数据1．）病史采集：对血糖升高的病人要详细询问病史，包括相关器官功能状态及饮食控制情况，是否有脑血管，心血管和周围血管病变。麻醉医生应特别关注糖尿病（DM）病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素，如外周血管疾病，吸烟，高血压，高胆固醇血症和家族史；及与糖尿病相关的植物神经系统症状，如直立性低血压，膀胱痉挛，胃软瘫等。是否有酮症酸中毒（DMⅠ型），高渗性昏迷（DMⅡ型）的发作，以及高血糖发生的频率，表现和严重程度。有些DMⅠ型患者血糖被过分地控制将导致血糖降低，甚至低到很危险的地步；而DMⅡ型患者常并发高血压，高脂血症，肥胖症，这些都需关注。2．）体格检查：除身高，体重等基本的生命体征外，直立性低血压，随呼吸改变的心率均提示植物神经功能紊乱。有外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压。检查外周脉搏搏动情况有助于了解血管病理学改变并提示是否要进一步做介入性造影。肥胖病人外周血管的置管部位和神经阻滞的解剖标志常难以确定，必须特别注意。DM患者常有皮肤感染或缺血性损害，常影响局麻或区域阻滞的实施。另外，确定感觉缺失的状况有助于局麻或区域阻滞方案的实施。3．）实验室检查：一般的检查包括ECG，血糖，电解质，血常规。术前ECG检查可提示心肌缺血和血流动力学方面的并发症。生化检查可提供血容量，酸碱平衡，血糖控制，肾功能等生命信息。糖化血红蛋白对近三个月来血糖控制的情况评价极有价值。低于1%说明血糖控制良好，升高则不仅需要警惕并发症并且要调整药物治疗。但以此作为控制血糖的严格目标时应注意低血糖的发生。病史，体检，简单的实验室检查可用来评估是否需要做进一步的检查。有外周血管病变又需要手术的病人常伴有冠状血管的病变，在手术前必须对心脏及冠脉的功能进行更详尽的评估。最后一次进食的时间和最后一次胰岛素的剂量须特别关注。恶心和呕吐会对患者的血容量，酸硷平衡状态和电解质平衡有显著影响。应检查关节僵硬征状。祈祷手势是关节僵硬的典型特征，指的是当患者两手并拢时，几乎不能将两手指及手掌并在一起。2．糖尿病的病因和发病机制是什么？糖尿病的分类和并发症有哪些？答：病因与机制：糖尿病的发生是遗传和环境因素综合作用的结果。发病过程与自身免疫失调有关。病毒感染是导致免疫失调可能的病因，但并不排除非感染性因素所致的可能。虽然遗传因素在疾病发展中的作用已无异议，但确切的遗传基因仍未确定。因为有80%的Ⅰ型糖尿病发生在无家族糖尿病病史的儿童，所以有理由相信存在一个受环境因素调控的多基因遗传机制。免疫因素作用已经由以下几个方面得到证明：组织病理学上的研究、人类白细胞抗原（HLA）效价的升高、胰岛素抗体的发现、以及Ⅰ型糖尿病与某些熟知的自身免疫性疾病如甲状腺炎和重症肌无力密切相关。Ⅰ型糖尿病的易患基因位于第6号染色体的HLA区。筛选确认Ⅱ型糖尿病的异常基因更加困难，因为它和患者所具有的其他患病因素如肥胖等有着复杂的交互影响。在Ⅰ型糖尿病的发病机制中可能有病毒与β细胞的相互作用，因为有证据表明抗病毒抗体滴度的升高，这些抗体升高提暗示存在几种普通的RNA和DNA病毒。Ⅰ型糖尿病经典的发病程序是一个有遗传易感性的个体感染了病毒，由此导致了胰岛细胞的炎症及淋巴细胞浸润。然后触发自身免疫反应，从而导致了β细胞的破坏。Ⅱ型糖尿病是胰岛素抵抗和β细胞衰竭共同作用而致，但这二者间的关系至今尚未阐明。分类：DM的分类基本清楚，DMⅠ型是由自身免疫原因使胰腺β细胞受损，胰岛素分泌减少所致。病人需要依赖外源性胰岛素以维持代谢的正常水平，此类病人年轻，消瘦，对胰岛素敏感，代谢危象表现为酮症酸中毒。DMⅡ型胰岛素分泌量相对低下。此类患者药物治疗的主要途径是增加内源性胰岛素释放，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减少肝源性葡萄糖的产生，降低肠道对碳水化合物的吸收。病人多为中老年人，肥胖，较易产生高渗性昏迷而不是酮症酸中毒。第三种糖尿病介于传统的DMⅠ型和DMⅡ型之间，由于自身免疫疾病或外科手术切除部分胰腺组织使分泌胰岛素的细胞减少。一般情况下，这类病人尚能分泌足够的胰岛素避免酮症酸中毒的发生。其他两种临床常见糖尿病类型分别是孕期糖尿病，此病有时需要胰岛素；另外是继发性糖尿病，继发于不同的内分泌疾病或某些药物如类固醇类的使用。高血糖也可以由其他一些影响胰腺的因素引起，如色素沉着病，慢性胰腺炎或其他内分泌危象包括嗜铬细胞瘤，胰高血糖素瘤，肢端肥大症，甲亢，皮质激素等都可以使血糖升高。紧张刺激（如外科手术）所致的高血糖反应也可持续数天。并发症：糖尿病的长期并发症是由于慢性高血糖症引起的终末器官病变。发生于心血管系统的有冠状动脉病变，高血压，心脏的自主神经疾病和微血管病变型心肌病。心肌梗