颌面外科手术的麻醉.doc

口腔颌面外科手术的麻醉
友谊医院麻醉科：吾任巴萨尔
第一节麻醉特点
一、病情特点
（一）小儿
1.先天性畸形有关资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率较以前有明显上升，上世纪80年代唇腭裂的发生率约为1.82‰，居各类先天性疾病的第4位.这类畸形大都需要行口腔颌面外科进行手术纠正。先天性畸形小儿往往合并多处畸形，重要脏器也可能存在异常，使其对麻醉和手术的耐受力大大降低。

2.低龄及多期手术对许多先天性颅颌面畸形现主张在1~2岁以内的低龄阶段实施早期手术。这类手术常常十分复杂，需要分阶段施行多期手术才能获得满意效果。麻醉医师必须熟悉不同时期小儿的生理解剖特点，选用适当的麻醉方法和检测手段，才能保证麻醉和手术的安全。

3.上呼吸道梗阻
明显的颅颌面畸形或比例不协调与上呼吸道梗阻的发生有密切的关系。对有颅颌面综合征的小儿，需要做好处理困难气道的准备。

（二）老年人
1.耐受手术麻醉的能力降低
老年人全身各器官的生理功能发生退行性改变，常伴有高血压、慢性阻塞性肺疾病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质絮乱和酸碱平衡失调等内科并存症，体内药物的生物转化和排泄能力也降低，对手术和麻醉的耐受力显著降低。

2.恶性肿瘤多见
随着人口老龄化的出现，口腔恶性肿瘤的发病年龄有明显老龄化趋势。恶性肿瘤往往会产生困难气道，需要在麻醉前认真评估。

（三）青壮年人
口腔颌面外科中，青壮年多因创伤、炎症以及两者所导致的获得性畸形而实施手术，其突出问题往往是困难气道。青壮年人群中因患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征而接受手术治疗的病人数量也日益增多，并存多种全身疾病和气道管理困难使其成为临床麻醉中受到高度重视的手术种类之一。
二、手术影响和要求
（一）手术部位
口腔颌面外科手术由于在头面部进行操作，术中异物、分泌物和血液有误入气道的危险；患者头部位置多变，麻醉医师远距离操作，气道管理时有困难；术后因手术区组织肿胀、血液或分泌物堵塞以及敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻。颌面和颈部神经丰富，手术操作容易诱发不良神经反射。涉及颅脑的手术操作如果脑组织受到牵拉，需注意防止颅内压增高和脑水肿。

（二）手术失血
口腔颌面部血运丰富，止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成手术部位失血量增多，应注意加强循环检测和管理。

（三）显微手术
口腔颌面外科手术常会用到显微技术，如肿瘤或外伤引起的大型缺损采用前辈皮瓣、（肋骨）胸大肌皮瓣、（肋骨）背阔肌皮瓣、骨骼肌皮瓣等进行修复手术。此外，颌面部神经吻合、移植也需应用显微技术。显微外科手术具有一定的特殊性，其技术条件要求高、操作精细复杂，手术过程中必须使患者保持合适体位并严格制动以利长时间手术的实施。为使吻合后小血管通畅，还应保持充足的循环血容量并根据情况给予扩血管和抗凝处理。术后应尽可能局部制动，防止血管受压形成血栓、压迫静脉导致回流受阻等。此外，维持正常的体温对预防吻合小血管痉挛、提高游离组织的成活率也十分重要。

（四）手术对麻醉的要求
口腔颌面外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，但对肌肉松弛的要求不高。
三、综合序列治疗
目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤患者会术前接受化疗和放疗，为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低机体免疫和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。
先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要由多学科医师组成的治疗小组来完成。麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行，应当树立整体或全局观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，这对于完成整个序列治疗将有很大帮助。
第二节麻醉前评估一、基本内容
（一）病史和体格检查
首先应进行全面的病史采集和体格检查。常规术前实验室检查包括：全血细胞计数、生化、尿常规、凝血功能、肝功能、胸部X线、心电图等。

（二）气道评估
全面的气道评估对口腔颌面部手术患者来说必不可少。气道梗阻的表现多种多样，如张口呼吸、颈部前倾呈嗅花位、吸气性喘鸣、呼吸困难、肋间隙及胸骨上窝吸气性凹陷、喉头拖曳、咽痛、声音改变等。根据患者声音改变特点还可以估计病变部位，如声音似口中含着热山芋，多提示病变位于声门上；如声嘶则提示病变累及声带。有时患者气道部分梗阻却无明显症状，可借助CT等影像学检查来了解梗阻的具体情况

（三）头面部其他情况
麻醉前评估要注意颈部和下颌的活动度，有无义齿以及牙齿是否松动等。如需经鼻插管，还应注意鼻孔及鼻腔的情况。

（