颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲状腺手术中的应用.doc

颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲状腺手术中的应用
贵阳医学院附属医院麻醉科
莫怀忠欧炜刘艳秋谭立周菁
目的：探讨甲状腺包块手术理想的麻醉管理方法，提出采用颈丛阻滞联合喉罩通气浅全麻下行甲状腺手术的合理性。
资料和方法：一般资料：择期甲状腺包块拟行单侧甲状腺腺瘤或腺叶切除为主手术患者50例，巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺、伴有气管受压或移位者、有气管软化者均除外，并排除有喉罩通气禁忌症的病人。麻醉方法：患者入室建立静脉通道及常规生命征监测后，先静滴咪达唑仑2mg后行患侧颈深丛及颈浅丛、健侧颈浅的颈丛神经阻滞，待阻滞效果满意后，顺序静脉给予芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导后插入喉罩，男性选择4号LMA，女性选择3号LMA，采用麻醉机控制呼吸，静吸复合维持麻醉。观察指标：观察麻醉手术期间各时点的生命征变化，记录术中病人的肢动、喉罩漏气、术后咽痛、恶心呕吐，镇静程度、知晓程度等发生情况。
结果：颈丛阻滞时全部病例安静合作，并有良好的顺性遗忘作用。麻醉手术过程平稳，通气良好，术中肢动少轻，术后安静合作。所有病例术后24小时对手术过程无记忆。麻醉手术后各时点生命征变化与麻醉前基础值比较无显著性差异（P﹥0.05）。
讨论：甲状腺手术绝大多数手术创伤小、生理干扰轻微、手术时间相对较短，我院采用颈丛神经阻滞可取得较好的区域阻滞效果，同时联合使用浅全麻消除牵拉甲状腺的不适和病人的术中知晓，并用创伤轻微有良好耐受性的喉罩通气维持气道达到了理想效果。
咪唑安定具较强的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘作用，应在颈丛阻滞前常规给予，颈丛神经阻滞对颈部区域产生稳定而确切的阻滞效果，个体差异对麻醉效果的影响小，且对全身的生理干扰轻微、安全，还可以有术后镇痛的作用，联合应用全身麻醉只需较少量的全麻药，就可达到完善而稳定的麻醉效果，如单纯应用全身麻醉不仅用药量需更大才能产生同等的麻醉状态，麻醉深度对个体差异依赖性更加明显，全身生理功能干扰会更大，特别是老年、体弱、心肺功能差者、长时间手术还会引起苏醒延迟。
喉罩气道较气管插管损伤更轻微，刺激小，有良好的耐受性，应用后体会手术操作并不影响通气，如果没有气管受压、移位、软化及巨大甲状腺肿等情况，可选择喉罩气道取代气管插管行甲状腺手术，并且喉罩气道置入后术野更显露还有助于防止外侧喉神经手术损伤。笔者认为应首选普通型喉罩（=1\*ROMANI代），不主张用引导型（=2\*ROMANII代）喉罩。采用喉罩时呼末二氧化碳监测应列为常规。靶控输注辅助药用于颈丛阻滞下的甲状腺手术的镇静可控性差，同时也难避免因通气不足而导致的高碳酸血症，喉罩通气则无通气不足的顾忌，更为安全，可控性好。如果有损伤神经高度风险及包块较大需全身麻醉者有文献报道喉罩气道还可以通过神经刺激仪和纤支镜观察声带活动来减少喉返神经的损伤。

颈丛阻滞和气管内插管全麻是甲状腺手术中的常用麻醉方法，特别是气管内插管（LMA）麻醉是目前采用最广泛的麻醉方法[1]，但是都存在着各自的优缺点，我院采用颈丛阻滞联合喉罩通气浅全麻下行甲状腺手术，取得满意的效果，现报告如下：
1、资料和方法
1、1一般资料择期甲状腺包块手术患者50例，巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺、伴有气管受压或移位者、有气管软化者均除外，并排除有喉罩通气禁忌症的病人，其中女46例，男4例，年龄16-65岁，体重35-70kg，ASAⅠ～Ⅲ级，病史中伴甲亢者2例、甲低者1例、高血压冠心病者5例、糖尿病3例。
1、2手术方式行一侧甲状腺腺瘤或腺叶切除为主，切除物术中快速冰冻切片，并根据病理检查结果决定是否进行进一步的扩大根治术。病人取平卧轻度后伸位，头圈固定头部，病例包块大小：1×1～8×10cm,平均手术时间60.47±18.44min
1、3麻醉方法患者入手术室后建立下肢外周静脉通道，输注乳酸林格氏液15ml·kg-1·h-1。多功能监护仪连续监测血压（SP、DP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。先给予静脉滴注咪达唑仑2mg后行颈丛阻滞，方法为用1%利多卡因和0.2%左旋布比卡因混合液，行患侧颈深丛及颈浅丛、健侧颈浅丛神经阻滞，共注入混合液20～22ml，待阻滞效果满意后，顺序静脉给予芬太尼0.1mg、依托咪酯12～14mg、维库溴铵0.1mg∕kg,常规吸氧去氮诱导后插入喉罩，男性选择4号LMA，女性选择3号LMA，48例选择普通型（=1\*ROMANI代）喉罩，两例使用引导型（=2\*ROMANII代）喉罩，检查无漏气后采用麻醉机控制呼吸，并持续监测呼气末二氧化碳（PETCO2）和麻醉气体浓度，术中静脉注射异丙酚4～6mg·kg-1·h及吸入安氟醚并维持在0.3～0.4MAC，根据病人是否有体动及自主呼吸恢复酌情追加芬太尼0.5mg及维库溴铵1mg。
1、4观察指标