慢支临床路径.doc

呼吸内二科慢性支气管炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天
日期住院第1–3天住院期间主
要
诊
疗
工
作□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
□完善入院检查
□完成病历书写□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□注意观察咳嗽、痰量的变化
□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录重
点
医
嘱长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□一/二/三级护理常规（根据病情）
□抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂（必要时）
□止咳药（必要时）
□雾化吸入平喘药：沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德（必要时）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白
□痰培养+药敏
□胸部正侧位片、心电图、血气分析
□胸部CT、肺功能、凝血功能、感染性疾病筛查（必要时）长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□一/二/三级护理常规（根据病情）
□根据病情调整抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂（必要时）
□止咳药（必要时）
□雾化吸入平喘药：沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德（必要时）
临时医嘱：
□复查血常规
□复查胸片（必要时）
□异常指标复查
□病原学检查（必要时）
□有创性检查（必要时）主要
护理
工作□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估，护理计划
□观察患者情况
□静脉取血，用药指导
□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查
□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察药物疗效及不良反应
□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法
□疾病相关健康教育病情
变异
记录□无□有，原因：
1.
2□无□有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名
日期出院前1–3天出院日主
要
诊
疗
工
作□上级医师查房
□评价治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录□完成出院小结
□向患者交代出院后注意事项
□预约复诊日期重
点
医
嘱长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□二/三级护理常规（根据病情）
□根据病情调整抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂（必要时）
□止咳药（必要时）
□根据病情调整用药
□雾化吸入平喘药：沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德（必要时）
临时医嘱：
□血常规、胸片检查（必要时）
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊主要
护理
工作□观察患者一般情况
□注意痰液的色、质、量变化
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导病情
变异
记录□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名