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手法复位加固定治疗闭合性跟骨骨折118例
更新日期：2009-04-01点击：
黄均雄黄国智刘维嘉
关键词跟骨骨折；闭合性；复位；固定▲
自1987年以来，我们采用手法复位，石膏加夹板固定法治疗闭合性跟骨骨折118例，效果显著，现报告如下。
1临床资料
本组118例，男104例，女14例。年龄最大85岁，最小7岁，平均41岁。单侧右跟骨折61例，左跟骨折46例，双侧11例，共129个跟骨。伤后就诊时间最短半小时，最长7天，平均1天。贝氏角最大43°，最小负20°，平均3°。按Rowe分类法〔1〕：Ⅱ型(鸟嘴型骨折)2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型43例，Ⅴ型60例。全部为闭合性骨折。合并腰椎骨折5例，骨盆骨折1例，踝部骨折2例。
2治疗方法
2.1石膏和夹板的准备
将石膏绷带按宽约6cm切开，按患者胫骨结节至趾尖长度折叠18层，对叠整齐后用水浸泡拧干拉平后敷于患者健侧趾尖足背至小腿前侧，将足充分跖屈下塑形，硬结后取下备用。
用质软的纸作梯形垫及塔形垫各2个，梯形垫的长度为踝部至足跟底部，较塔形垫略厚。取胫腓夹板的内外后侧板各1块，内外侧板的远端放梯形垫，垫的厚端在下，稍上方放置塔形垫，并用胶布固定备用。
剪取棉垫1块，长比石膏长度稍长，宽比小腿周径宽3cm，剪取扎带4条，备用。
2.2手法复位
在肌注氯胺酮全麻下，患者取俯卧位，屈膝90°，一助手站于患侧，面向跟部，双手抓住大腿近窝向下按。术者站于患足远端，用胸部顶起患足背部，使足充分跖屈，然后根据骨折类型进行手法复位。
RoweⅡ型鸟嘴形骨折(2例)：术者用手捏起跟腱止点往下推，边推边跖屈患足，直至骨擦音消失。
RoweⅢ型骨折(13例)：术者两手指交叉，手掌小鱼际放于跟骨两侧，相对夹挤，并在用力向下牵引的同时左右摇摆，直至骨擦音消失。
RoweⅣ及Ⅴ型骨折(共103例)：则在夹挤下牵引摇摆的同时，用拇指紧按足心。
检查跟骨横径变小，外踝下能容纳一横指，跟骨结节无上移，则复位基本成功。
2.3固定
用准备好的棉垫将患肢从胫骨结节以下松松地包住，不能打皱折，将准备好的胫腓夹板按原内外后侧放置，内外侧板均下至足府，使远端梯形垫正好压在跟骨两侧，近侧塔形垫放于踝部上方，后侧板至跟腱止点处，前侧放上预制好的石膏前夹。先在踝部以上绑上扎带3条，剪取内外侧板同宽的胶布1块，先用手将跟部两侧夹板捏紧，再将胶布从内侧夹板相当踝上绕足府至外侧板踝上处贴紧粘合固定以加大跟部的压力。然后在踝部稍下方夹板上再绑扎带1条。将足府及跟部多余棉垫剪除，跟部裸露处敷上跌打止痛膏(本院制剂)。摄片证实复位成功后，将患肢用脚枕垫高，保持跟部悬空。每天调整扎带松紧度1次，以上下移动1cm为宜。注意观察肢端血液循环情况。
2.4功能锻炼
当日即可进行跖趾的跖屈活动。单侧跟骨骨折者，第2天即可扶双拐锻炼，健肢行走，定期摄片检查骨折移位情况及骨痂生长情况5～6周后解除石膏夹板，用跌打洗剂(本院制剂)外洗，逐渐负重，至跟部无明显疼痛时才完全负重行走。
3治疗结果
3.1疗效评定标准〔2〕
优：患足疼痛症状消失，行走无困难，恢复工作，贝氏角大于30°。良：有轻微疼痛症状，走远路时稍有困难，能满足生活及工作要求，贝氏角在20～30°之间。差：患足仍有持续性疼痛，行走有较大困难，影响生活及工作，贝氏角小于20°。
3.2疗效评定结果
本组118例，随访116例，随访时间最长8年，最短1年，平均3年。按照以上评定标准：优98例，良10例，差8例。优良率达93%。
4讨论与体会
4.1骨折的机制及分型
跟骨骨折多因高处坠落，在落地瞬间不可能平衡着地，在冲击应力与剪切应力联合作用下，发生1次或2次骨折，使骨折线变得相当复杂。为了便于治疗，许多作者都试行分类，大多分为波及与不波及距下关节两大类。笔者同意Rowe的分类法：跟骨骨折部扭转造成截距突和跟骨前外侧突撕脱骨折，或单纯跟骨粗隆骨折，属Ⅰ型；当足尖先着地时，腓肠肌突然收缩，跟腱猛然上牵，可造成跟腱止点处撕脱或引起跟骨结节骨折，为Ⅱ型。当跟骨着地，跟骨体压缩骨折，未波及跟关节时，为Ⅲ型。当暴力较大，波及跟关节面，但未引起塌陷时，为Ⅳ型。造成粉碎性中央塌陷时，属Ⅴ型。
4.2采用本法的原因及原理
跟骨骨折的病情复杂，治疗方法很多，但未找到一种最理想的方法。早期有人试行功能疗法，即不作复位的早期的活动，此法能缩短疗程，适用于①足跟外形正常，没有腓骨肌腱压迫；②X线显示跟距关节间的结构接近正常；③年事高或合并有慢性病的病人。针拔复位对舌型骨折效果较好，对冲压型效果较差，易发生术后再移位。切开复位对RoweⅡ型移位较大，无法用手法复位者较适宜，对关节内粉碎性骨折效果不尽如人意，且易发生切口感染，皮肤坏死等并发症。我们用闭合手法复位加固定，效果尚好。
4.2.1手法复位的原理：骨折复位的原理是针对造