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胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治进展
中华创伤杂志2014-09-29HYPERLINK"javascript:void(0);"发表评论HYPERLINK"javascript:void(0);"分享
作者：宋哲

胫骨pilon骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%-10%。此类骨折不仅存在胫骨远端严重粉碎、关节面对合不良、关节面粉碎或压缩，而且常伴有严重的软组织损伤。若处理不当，早期易发生皮肤坏死、伤口闭合困难及感染等软组织并发症，晚期易发生关节僵硬、创伤性关节炎、踝关节僵硬、骨折畸形愈合及骨不连等并发症。笔者对胫骨pilon骨折手术治疗的并发症及其防治进展做一综述。
胫骨pilon骨折的损伤特点
长期以来，胫骨pilon骨折一直是创伤骨科研究的热点之一。首先，胫骨pilon骨折因离关节面近，远端骨质少，且内、外踝处呈弧形，无法很好地进行骨折复位和有效内固定；其次，胫骨远端为致密骨与松质骨交界处，骨折易粉碎和塌陷累及关节面，若骨折复位不佳或关节面处理不当，可导致骨折畸形愈合或创伤性关节炎；再次，由于胫骨远端血供差，加上小腿中下段软组织菲薄，不能提供良好的营养及保护，手术治疗后易出现伤口闭合困难、伤口感染及皮肤坏死等软组织问题。
胫骨pilon骨折可发生于高处坠落、车祸等高能量损伤，也可发生于下楼梯摔倒．绊脚前摔等低能量损伤。这两种损伤造成骨折类型及严重程度不同，其治疗、预后也截然不同。
高能量损伤导致的胫骨pilon骨折通常造成胫骨远端干骺端及关节面的粉碎骨折，引起关节周围软组织的严重损伤，治疗困难，预后不佳。低能量损伤导致的胫骨pilon骨折通常由于下肢的扭转暴力，以旋转剪切性损伤为主，此种损伤胫骨远端关节面破坏较轻，软组织损伤也轻，预后较好。
胫骨pilon骨折的治疗原则
胫骨pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血运较差，治疗困难。目前的临床治疗措施以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。20世纪60年代在可靠的手术技术和内固定器材问世之前，对于胫骨pilon骨折，许多学者主张采用单纯非手术治疗，如石膏固定和跟骨牵引。
RuediⅠ型胫骨pilon骨折因骨折无移位，行石膏固定等非手术治疗措施可取得较好的效果；对于RuediⅡ、Ⅲ型胫骨pilon骨折，由于踝关节解剖的复杂性和特殊性，非手术治疗关节面的骨折移位较为困难，控制旋转能力较差，导致非手术治疗后骨折端易移位，同时干骺端骨质缺损也不能进行植骨，从而导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。
Ayeni报告，非手术治疗失败率高达50%。如今的观点认为，除骨折无明显移位的Ⅰ型骨折外，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极行手术治疗。20世纪70年代初，Ruedi和Allgower报告胫骨pilon骨折行切开复位内固定手术治疗，总结AO传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：(1)腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；
(2)胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；
(3)对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；
(4)以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形。
Poyanli等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的胫骨pilon骨折，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，不应盲目行切开复位内固定术，而应根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的程度决定手术时机和手术方案。
随着骨折治疗BO理念的发展，目前已形成胫骨pilon骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护(preserve)骨和软组织活力、进行(per-form)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。
胫骨pilon骨折的手术时机
手术时机对于预防胫骨pilon骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤--皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨pilon骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。
Watson等的研究表明，胫骨pilon骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续6h-10d。严重软组织损伤的胫骨pilon骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。
Wyrsch等报告76%的胫骨pilon骨折在伤后3-5d进行切开复