踝关节骨折手术治疗路径.doc

踝关节骨折临床路径
一、踝关节骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性踝关节骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0-7天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
（2）踝关节三维CT检查、踝关节MRI；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（八）手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。
3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复5-14天。
1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。

二、踝关节骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日8-21天
时间住院第1天住院第2天住院第0-7天（术前日）

主
要
诊
疗
工
作询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
完善术前检查
患肢临时石膏/牵引固定
上级医师查房
继续完成术前化验检查
完成必要的相关科室会诊
上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备
完成上级医师查房记录等
向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等
麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

重

点

医

嘱长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢石膏/牵引固定
患肢抬高
消肿治疗（必要时）
临时医嘱：
血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图
胫腓骨正侧位X线片
胫腓骨CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）
根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢石膏/牵引固定
患肢抬高
消肿治疗（必要时）
既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
根据会诊科室要求开检查和化验单
镇痛等对症处理长期医嘱：同前
临