踝关节骨折手术治疗体会.docx

踝关节骨折手术治疗体会[摘要]目的：探讨踝关节骨折治疗特点及关键步骤。方法：对就诊于我院的58例踝关节骨折的患者进行手术治疗。结果：平均随访1.5年优良率达91.4％。结论：踝关节骨折具有其特殊性应手术复位内固定手术复位应达到解剖复位。[关键词]踝关节；外踝；下胫腓联合；内固定[中图分类号]R683[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）05（b）-173-02踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一约占骨折的4%。由于踝关节是负重关节只有予解剖复位及坚强内固定才能为早期活动提供充分稳定性防止发生创伤性关节炎[1]。我科于2000年7月～2006年12月共手术治疗58例踝关节骨折患者现将治疗方法及疗效总结如下：1资料与方法1.1一般资料本组58例男38例女20例；年龄16～70岁平均43岁。致伤原因：车祸伤30例踝关节扭伤16例高处坠落伤12例；单踝23例双踝18例三踝17例伴下胫腓分离20例。其中闭合性损伤42例开放性损伤16例。骨折类型根据Langhanson分型：旋前外旋型18例旋后外旋型18例旋后内收型4例旋前外翻型6例垂直压缩型12例。所有患者均采用切开复位内固定方法治疗。受伤距手术时间为4h～15d平均7d。其中急诊手术42例；术前时间延长主要原因是局部有皮肤擦伤开放且污染的骨折或患肢肿胀严重以及有合并伤。1.2手术方法常规硬膜外联合阻滞麻醉。①单纯内踝骨折一般尽可能采用1～2枚螺钉固定内踝粉碎骨折可选用张力带钢丝固定内踝并发后踝骨折如后踝骨折块很少对功能影响不大可不做处理。如后踝骨折块累及胫距关节超过25%必须用螺丝钉内固定。②腓骨下1／3斜形骨折、螺旋型骨折选用1/3管状钢板固定。若并发后踝骨折先固定后踝再固定外踝。骨折线很低时可选用张力带钢丝固定。双踝骨折先固定外踝再固定内踝；三踝骨折先固定后踝再固定外踝最后固定内踝。并发下胫腓关节分离时用皮质骨螺丝钉通过钢板孔将下胫腓联合固定。螺钉要求在胫骨下端关节面近侧3cm以内关节面通过。穿过3层骨皮质将腓骨与胫骨固定保证踝关节活动时有一定的微动使固定更接近踝关节的正常生理功能。并发三角韧带损伤者予以修复。1.3术后处理石膏托外固定抬高患肢常规应用抗生素术后2d即开始行足趾、膝关节主动活动4周去除石膏行踝关节伸屈活动6周后开始不负重下地活动8周后扶拐渐负重行走。2结果所有病例均获得随访随访时间6个月～2年平均1.5年。依照Mazur1979年制定的踝关节症状与功能评分表系统评价标准进行评价。本组优42例良11例尚可4例差1例。优良率91.4％。3讨论3.1手术治疗的重要性踝关节是一个负重关节关节面载负较大的压力使关节面保持均匀的压力分布才能最大限度地保护关节软骨避免损伤及发生创伤性关节炎。而几乎所有的踝关节骨折为关节内骨折对关节面的确切复位是治疗踝关节骨折获得良好效果的首要条件。3.2重视外侧稳定结构在踝部骨折中的治疗地位外侧稳定结构由腓骨下端和距腓前后韧带及跟腓韧带组成外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键包括恢复外踝的对位和长度。研究表明距骨关节面在单位面积内承受的压力是人体中最大的当它不稳或者是轻微倾斜时就会显著地增加其单位面积内承受的压力最终造成创伤性关节炎[2]。而距骨的稳定性取决于外踝的精确复位。外踝在踝关节构成和活动中具有重要作用。外踝与胫骨下端共同组成踝穴并借助下胫腓联合韧带及周围的韧带维持踝穴的稳定。同时在踝关节负重时腓骨也承受一部分重量。Lambert指出腓骨有1／6的负重功能。1986年Takebek证明腓骨负担6.4％的重力。姜保国等[3]认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。Phittips提出踝关节骨折开放复位时不但要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面保持生理解剖一致对位而且要求内外踝恢复生理斜度以适应距骨后上窄、前下宽的形态。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面由于腓骨与外踝轴线有10°～21°(平均13°)的夹角手术可恢复腓骨长度使外踝准确复位。下胫腓联合的分离致踝穴增宽胫距关节面接触减小负荷增加长期将导致创伤性关节炎。术中腓骨复位固定后将腓骨下端向外牵拉如果腓骨有2mm以上活动度则说明下胫腓韧带联合断裂。本组下胫腓联合韧带损伤均行螺钉内固定确保韧带愈合及结缔组织连结可在6～8周后下地负重前取出螺钉以免断钉以适应踝关节屈伸活动。3.3内踝、三角韧带及后踝的处理内踝必须牢固固定可使三角韧带恢复其功能。内侧三角韧带如有损伤一并以可吸收线修补。单