冠心病患者强化降脂 降脂之路漫漫 仍需携手共进.doc

冠心病患者强化降脂降脂之路漫漫仍需携手共进作者：医学论坛…信息来源：医学论坛报点击数：更新时间：2006-3-16从最早的Framingham研究揭示出高胆固醇是冠心病的重要危险因素,到后来的POSCH、4S等研究,人们逐渐认识到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是与脂质代谢紊乱的不良影响关系最为密切的指标,但是,出于对安全性的担心,仅仅将LDL-C降低至≤100mg/dl的水平。直到后来REVERSAL研究提示,LDL-C的进一步降低可能使冠心病高危患者更加受益,PROVE-IT、TIMI22、TNT等一系列研究则再次强化了这一论点,强化降脂已是大势所趋。本文将结合新近的临床试验结果,来探讨如何选择降脂药物才能更有效、更安全地达到强化降脂的目的。冠心病患者危险程度的分级及降脂目标2001年发布的NCEPATPⅢ指南明确提出降脂治疗的强度取决于对冠心病风险的评估。高危患者(冠心病或冠心病等危症)LDL-C靶标应达到<100mg/dl,中高危患者(2个或2个以上危险因素且10年内发生冠心病风险10%~20%)或中危患者(2个或2个以上危险因素且10年发生冠心病风险<10%)LDL-C靶标应达到<130mg/dl,低危患者(0或1个危险因素)LDL-C靶标应达到<160mg/dl。制定这些指南是希望医师能在常规的临床实践中结合这些建议,从而在心血管健康方面取得长足的改进。此后,大量关于降脂的新的临床试验结果相继揭晓,2004年新修订的NCEPATPⅢ指南报告参考了这些研究结果,建议对高危患者进行强化降脂治疗,提出对非常高危患者[包括急性冠状动脉综合征(ACS),糖尿病合并心肌梗死,心肌梗死合并代谢综合征等]将LDL-C的目标值确定为70mg/dl。极高危患者——强化降脂的重点人群根据更新的NCEPATPIII指南报告对极高危患者的定义,临床上对于这类患者的治疗方案无非两种,对于ACS患者,往往需要积极的治疗,如行PCI(经皮冠状动脉介入治疗)或CABG(冠状动脉旁路移植术);而对于冠心病合并糖尿病等非急性发作的患者则更多依靠药物纠正血压、血脂、血糖的代谢紊乱。辛伐他汀40mg治疗ACS疗效显著针对PCI术后患者降脂治疗效果明确PCI术(包括PTCA及支架术等)的围手术期间,有相当一部分患者可能会发生心脏事件。PCI后5年随访中,无心脏事件生存率仅为50%。鉴于他汀类药物能够稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制,其在PCI后的作用越来越受到人们关注。目前,他汀类药物用于治疗急性心肌梗死(AMI)并发缺血性心力衰竭患者接受PCI治疗后疗效的资料很少。2005年3月,在TheAmericanJournalofCardiology上发表了一项研究,该研究观察了辛伐他汀(40mg/d)对因AMI而接受PCI治疗的缺血性心力衰竭患者预后的影响。研究者前瞻性地连续随访了202例左室射血分数(LVEF)<40%、接受PCI治疗AMI的患者。这些患者无论LDL-C水平高或低,均被随机分至辛伐他汀治疗组(40mg/d,Ⅰ组)或非辛伐他汀治疗组(Ⅱ组)。结果显示,PCI治疗后6个月,辛伐他汀40mg组患者的LDL-C、炎性标记物和LVEF指标均得到了明显改善。随访中该组有9例心脏原因死亡(2%对Ⅱ组8%)。辛伐他汀治疗使心脏性死亡减少了25%。在脑血管意外、非致命性心梗和搭桥手术方面两组没有显著差异。Ⅰ、Ⅱ组患者接受冠脉造影随诊的比例分别为66%和68%。Ⅰ组发生再狭窄和重复PCI治疗的比例降低了60%(26%对43%,P=0.033)。无事件生存率两组分别为80%和57%(P=0.001),Ⅰ组增加了71%。此外,随访6个月后超声心动图检查显示LVEF改善>10%的患者中,服用辛伐他汀的比例较高(65%对43%,P=0.001)。从这些结果看来,正如研究人员所说“40mg辛伐他汀可能是除阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和利尿剂之外,治疗因AMI行PCI的缺血性心力衰竭患者的一种好方法”。CABG患者围手术期他汀类药物降脂十分必要在POST-CABG研究中,通过冠脉造影检查显示冠脉搭桥术后,洛伐他汀治疗组动脉粥样硬化的进展显著减少,自身冠脉和移植血管新的损伤数量明显减少,对已经存在的自身冠脉和移植血管的狭窄有显著的延缓作用。该研究平均随诊4年,LDL-C达到小于100mg/dl的患者大隐静脉桥血管病变进展仅29%,而LDL-C达到小于140mg/dl的患者大隐静脉桥血管病变进展达39%。强化治疗组比中度治疗组有更低的再次血管成形术率(分别为6.5%和9.2%),两组间有显著差异。由此可见,冠脉搭桥术后调脂治疗是非常重要的。目前,还没有关于CABG术前应用降脂药物