胫骨Pilon骨折的治疗演变及研究进展.pdf

·
中国药物与临床2013年9月第13卷第9期ChineseRemedies&Clinics,September2013,Vo1．13,No．91171·

胫骨Pilon骨折的治疗演变及研究进展

吴奇剑

Pilon骨折是指累及上关节面的干骺端骨折，常伴有不同cT扫描有助于了解骨折类型。特别是骨折线的位置、皮质骨
程度的嵌压。其特征是涉及胫骨远端踝关节面上的千骺端骨块的位置和数量、关节粉碎的范围、骨折压缩或移位的程度。
折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关Pilon骨折患者常伴有其他损伤，常见报道伴随跟骨骨折和胫
节面不平：可涉及内、外、后踝骨折；75％一85％可伴有腓骨骨骨干骨折，对Pilon骨折的评估，应考虑损伤是否开放、肿胀
折。Pilon骨折的发生率较低，约占胫骨和踝关节骨折的4％～程度、神经损伤及末梢血运情况。
7％，但由于胫骨远端常粉碎，骨折经关节复位难度大，且胫骨4治疗的演变与疗效
远端周围软组织少，术后并发症较多，Pilon骨折的治疗近年4．1切开内固定：在1963年以前，粉碎性压缩性胫骨远端关
来已成为创伤骨科具有挑战性的课题之一。近年来，有关胫节面骨折的手术治疗效果很不理想，仅43％一50％的患者取
骨Pilon骨折的回顾性临床分析和前瞻性研究报道日益增得良好的疗效。许多学者对手术结果很失望，称这些骨折为
多，治疗手段不断完善，但仍有一些难题有待解决。“不宜内固定的骨折”。因此，对这一骨折趋于采用保守治疗。
1骨折分型然而，保守治疗的效果通常也很差。
Pilon骨折的分类方法众多，根据软组织有无开放伤口可1963年．AO内固定协会阐明了骨折切开复位内固定的
分为闭合性、开放性骨折。开放性骨折又可分为GustiloI、原则：①解剖复位；②坚强内固定；③保护血运；④功能康
Ⅱ、Ⅲ型。或TschemeI、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。根据损伤机制可分低、复[。这些早期的内固定原则已逐步演变为现代的生物学固
高能量型2种类型。定原则。后者强调仔细的软组织解剖、骨折块的有限剥离、间
Raedi和Allg0wer分型[1]：RtiediI型，胫骨远端发生裂纹接复位、稳定的固定、早期功能锻炼以及晚期负重。
骨折，关节面无明显移位；RttediII型，关节骨折线发生明显1986年．Ovadia和BeMs[]回顾了145例Pilon骨折，大多
移位，但关节面无压缩或大体上无粉碎；RtiediHI型较严重，数属于高能量损伤。其中80例采用切开复位内固定，优良率
胫骨远端关节面和干骺端粉碎、压缩。达74％，高于用其他方法治疗的病例(优良率仅为54％)。然
AO分类[2]：AO将胫骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、而，如果仅评估严重损伤的病例，切开复位内固定治疗的优
部分关节内骨折(B型)和完全关节内骨折伴有干骺端骨干良率仅达38％。该组病例并发症的发生率仍较高，包括10例
分离(c型)，大多数Pilon骨折属于c型骨折。骨折进一步分伤口浅部感染，10例骨髓炎，5例皮肤坏死，17例二期行关节
为3个亚型。C1型为简单型骨折，即关节和干骺端无粉碎或融合或关节成形术．3例行截肢术。25例开放性骨折中9例
压缩，C2型为关节简单骨折，仅伴上关节面干骺端压缩，c3发生感染．Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折的并发症发生率显著升
型为干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩。高。
2损伤机制4．2分期切开复位内固定术：1979年．Rtiedi等倡导Pilon骨
发生Pilon骨折常见的原因有高处坠落、紧急制动型的折的治疗原则应包括：①腓骨长度的恢复和解剖复位：②胫
机动车事故、滑雪损伤(又称靴顶骨折)或向前绊倒。①骨折骨远端关节面的解剖复位；③干骺端骨缺损用松质骨植骨：
类型与损伤时足的体位密切相关．当足处于跖屈位时，后方④胫骨支撑钢板坚强内固定：⑤踝关节早期活动。Waddell[5]
的直接压缩暴力导致胫骨后侧较大骨块的分离移位：当足处更详细地描述了这些步骤：①恢复腓骨的长度：②行前踝切
于中立位时，单纯的垂直应力造成整个关节面的骨折，或伴开：③用外固定支架对踝关节撑开牵引；④使外侧关节和干
有前方和后方骨折块的Y形骨折；当足强迫位于背伸位，距骺端骨块复位；⑤使踝关节中央骨块复位；⑥进行植骨支撑；
骨前缘关节面较宽．与踝穴对合好．可引起胫骨前缘压缩和⑦恢复内侧支柱：⑧前侧或内侧安装支撑接骨板：⑨进行早
骨折，前方常形成较大的骨折块；外展型损伤导致外侧部骨期功能锻炼；⑩延期负重。其中，国内外许多学者对腓骨长度
折。内收型损伤造成内侧部破坏。②骨折类型与2种暴力有的首先建立持普遍肯定的态度。赵劲民等_6]对Pilon骨折行一
关，当距骨向胫骨关节面冲击时产生轴向压缩暴力，此外，还期根骨牵引二期手术切开内固定后提出：Pilon骨折多数合并
有使骨折块产生不同