第十一章 危重症病人的营养支持.doc

第十一章危重症病人的营养支持
营养支持作为有效的治疗手段，在减少并发症、保护脏器功能、修复创伤组织、控制感染和促进机体康复等方面起着重要的作用。
第一节概述
危重症病人的代谢特点
危重症病人的基本代谢变化包括内分泌改变与糖代谢紊乱、能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速、脂肪代谢紊乱、维生素代谢变化和胃肠功能改变
(一)内分泌改变与糖代谢紊乱
在创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应。一方面，应激反应使体内儿茶四酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强，葡萄糖生成增加;另一方面，胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的反应性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而刺激组织对葡萄糖的摄取和利用，这种现象称为胰岛素抵抗，机体呈高血糖状态。在MODS的早期血糖明显升高，而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。
(二)能量代谢增高
静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)增加是危重症病人能量代谢的基本特征。
REE是病人卧床时热量需要的基数。
基础能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢，REE约为BEE的1.1倍左右。高代谢是指BEE在正常值的110%以上。创伤后，基础代谢率可增加50%~150%，最高可达正常时的2倍。Wilmore(1980)的研究表明，BEE增高的程度随创伤/惑染的原因及程度而异。烧伤面积达60%时，能量需要量增加到原正常值的210%;腹腔感染时，增加到150%左右。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。
(三)蛋白质分解代谢加速
蛋白质作为功能和结构组织存在于人体，创伤/感染后因蛋白质丢失及分解代谢增加，此消耗用于维持急性应激反应所需的蛋白质与能量。而总体上蛋白质合成降低，尿氮排出增加，机体出现明显的负氮平衡。血中氨基酸谱发生变化，芳香族氨基酸(aromaticaminoElcid，AA八)和含硫氨基酸的浓度明显升高，支链氨基酸(branchedchainaminoacid，BCAA)的血浆水平正常或降低。BCAA/AAA的比值明显下降。研究发现，机体氮丢失量达到150----320g(占蛋白质的8%----17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。
(四)脂肪代谢紊乱

在创伤/感染等应激状态下，由于储存的糖原很快被耗尽，脂肪被动员供能。
脂肪是人体能量的主要储存形式，通常状态下，约30%的热量由脂肪提供，每克脂肪组织能提供热量33.5kJ，创伤/感染后，脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。但酮体的形成则根据创伤的种类和严重程度而有所变化。通常严重休克、创伤和感染后，酮体生成降低或缺乏。轻度创伤或感染时，酮体生成则稍增加，但往往低于非应激的饥饿状态时的1症酮体水平。

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（五）维生素代谢改变
维生素C缺乏，伤口愈合延迟，白细胞数量下降
（六）胃肠道功能改变
有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官。危重病人的胃肠功能发生许多改变，如消化腺分泌功能受抑制，胃肠功能障碍，蠕动减慢，病人出现食欲下降、厌食、腹胀等情况;危重病人常l并发应激性溃殇;因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位(bacterialtranslocation)。此外，肠粘膜急性损伤后细胞因子的产生可导致SIRS和MODS。对肠道粘膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治效果研究，成为目前危重症病人营养支持领域探讨的核心问题之一。
二、营养状态的评定
营养评定(nutritionalassessment)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。
(一)人体测量
人体测量(anthropometry)包括身高、体重、体重指数、皮福厚度、上臂肌固、腰固、臀因等指标的测量。
1.体重(bodyweight，BW)体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。它可代表脂肪和蛋白质这两大类储能物质的总体情况，体重改变可从总体上反映人体营养状况。测定体重时须保持时间、衣着、姿势等方面的一致，应选择晨起空腹，排空大小便后测定。同时，应注意水肿、腹水、应用利尿剂等因素的影响。体重的常用指标有:①实际体重占理想体重(idealbodyweight，IBW)百分比:即实际体重/IBW×I00%，该值在一10%-----十10%之间为正常。②体重改变(%):体重改变(%)=[通常体重(kg)一实测体重(kg)]÷通常体重(kg)X100%。近3周体重减轻≥5%基础体重，或近3