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原发性肝癌的外科治疗进展

樊嘉王征(复旦大学肝癌研究所复旦大学附属中山医院肝外科．上海．200032)

原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国最常见的或ECT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量，用作者简介
樊嘉(1958一)男．教
恶性肿瘤之一，其病死率在恶性肿瘤中位居第二，于预后的评估q】。它们均可在一定程度上辅助判
授主任医师。主要从事
在部分肝癌高发区已跃居第一位。我国每年肝癌死断切肝量的多少，但目前这些指标在肝切除预测中肝脏肿瘤的外科诊疗。
亡人数达13万，约占全世界死于肝癌人数的53％。的准确与敏感性还需进一步提高，需要寻找一些新现任复旦大学附属中山
医院副院长肝外科主
经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，在肝的、更加准确的评估指标，或将这些指标结合应用
任，复旦大学肝癌研究
癌的临床治疗方面积累了丰富的经验，基础研究水以提高评估的准确性。所教授上海市肝肿瘤
平也有长足的进步。目前，全世界比较一致的意见诊治中心吾主任．复旦
大学器官移植中心副主
是，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有2小肝癌的微创治疗
任复旦大学上海医学
效的措施。小肝癌的治疗由“单一的手术切除”演变为院肿瘤系副主任．美国
20世纪，外科治疗占肝癌治疗的主导地位，其“手术切除、局部治疗和肝移植相结合”的格局。肿瘤外科学会(SSO)会
员美国临床肿瘤学会
进展可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床手术切除仍是2l世纪小肝癌治疗中的重要一环，是
(ASCO)会员．国际肝胆

期复发的再切除、不能切除的肝癌缩小后切除和肝获得长期生存的重要途径。统计我所1068例小肝胰协会委员中华医学
移植等。可以说当今的肝脏外科已不存在绝对手术癌手术切除后的5年生存率为62．7％，10年生存率会外科学会肝脏学组委
员上海市医学会肿瘤
禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治为46．3％【3]。以往认为规则性肝叶切除是标准的手
专业委员会副主任委员
疗已经发展为以手术治疗为主的较完善的综合治疗术方式。由于我国肝癌患者约85％伴有肝硬化，目
体系。在我所治疗的1l12例生存5年以上的肝癌患前用小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除
者中，有57．8％为小肝癌切除，34．7％为大肝癌切率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显差异。
除，仅7．5％为非手术切除。下面仅就肝癌在外科以局部切除代替肝叶切除，是小肝癌研究取得
治疗方面的进展及我所的经验作一简要论述。成功的关键，实际上是微创外科观念在肝癌外科的
体现。微创治疗的关键是既消灭肿瘤，又最大限度
1外科治疗的术前评估地保存机体。所谓最大限度地保存机体，包括最大
外科积极治疗的前提是对肝癌的可切除『生有一限度地保存有功能的组织；最大限度地减少对机体
个准确的评估和把握。术前对患者全身状况及术后免疫功能的影响；最大限度地减少因治疗导致的促
残余肝代偿能力的评估、精细的影像学检查及反复进残癌生长的因素。小肝癌的局部治疗，也是微创
的超声检查是把握能否切除的关键。另外还需主刀外科观念的延伸。对于小肝癌伴有重度肝硬化、肝
医生娴熟的肝外科技术、助手的默契配合、对大出功能B级或C级，或多个小肝癌者，目前更倾向于
血等并发症处理的相关经验。选择局部治疗。因为此类患者手术风险大、术后发
用肝脏代谢转化的一些产物来衡量肝功能储备生肝功能衰竭的几率高『4】。小肝癌用各种局部治疗
的研究较多。氨基比林、利多卡因、吲哚青绿以及的5年生存率文献报告为：射频消融33％、经皮瘤
反映肝细胞线粒体的动脉血酮比和氧化还原耐受指内乙醇注射(PercutaneousEthanolIn]ection，
数等指标的研究均有报道。目前应用较多的是吲哚PEI)41％(ChildA级)、微波治疗49％、激光消
青绿排泄试验及动脉血酮比等。也有研究者用CT融40％。不过所有局部治疗均存在治疗的不彻底性

继续医学教育第21卷第1O期

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而难以全部取代外科手术。瘤缩小后应不失时机地做二期切除。(5)二期切
腹腔镜下肝癌切除则是狭义微创外科的体现。除的手术时机为：影像学显示肿瘤缩小达30％～
具有创伤小，痛苦少，术后恢复快，对免疫功能损50％；或经4～5~~．TACE虽未达~U30％～50％，但只
害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗等优点。要肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离；末次
但由于肝脏解剖及生理特点的特殊性和手术器械的TACE距手术时间不宜过长，以2～3+-月为合适。
局限性，腹腔镜下肝切除术仍为技术难度较高的手
术。一般认为，腹腔镜肝切除术对位于左外侧叶或4复发性肝癌再切除
右叶前段的较小肿瘤等严格选择的病例是可行和安对于患者全身情况良好、重要脏器功能无明显
全的[5】。也有关于腹腔镜下肝癌消融、腹腔镜超声损害