骨髓穿刺术知情同意书.doc

成都市第二人民医院
骨髓穿刺术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断医师告知【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：

【拟行操作名称】骨髓穿刺术
【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其它：
【拒绝本次操作可能发生的后果】：

【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【本操作潜在风险、可能发生的并发症】
麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
穿刺针折断；
穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式；
其他：
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】____________________________________________________________________________________________________________________________________________

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师和术者签名:_________告知时间：年月日____时____分患者及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的操作技术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解本技术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道本技术具有创伤性，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他诊疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此操作，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、本操作及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签名：__________________委托代理人签名：__________________
签字时间：年月日____时____分

我________（填不同意）接受该操作方案，并且愿意承担因拒绝施行该操作而发生的一切后果。
患者签名：__________________委托代理人签名：__________________
签字时间：年月日____时____分备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。