骨髓穿刺知情同意书.doc
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大竹县人民医院骨髓穿刺知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号患者因入院。目前初步考虑为。为了明确诊断及治疗,需实施骨髓穿刺术。骨髓穿刺术中及术后可能发生:1.局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。2.局部药过敏。3.穿刺部位局部血肿。4.心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。5.穿刺针折断6.渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉:导致出血、血肿形成。。7.穿刺失败8.其他。医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并
骨髓穿刺及活检术知情同意书.doc
枣庄市中医医院骨髓穿刺及活检术知情同意书疾病介绍和医疗建议:医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术1.穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;2.骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;3.其他_____________________;操作潜在风险和对策:医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同,医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的,具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论1.我理解
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成都市第二人民医院骨髓穿刺术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断医师告知【医疗方案】根据您的病情,目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式(包括骨髓穿刺术及其替代检查方案):【拟行操作名称】骨髓穿刺术【目的】1.穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;2.骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;3.其它:【拒绝本次操作可能发生的后果】:【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【本操作潜在风险、可能发生
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市医集团鸡西市人民医院儿科骨髓穿刺或活检知情同意书患者或授权亲属签名签名日期年月日医疗表格统一编号1-15姓名:性别:年龄:病房:床号:术前诊断:拟行术式:拟行麻醉:预定手术时间:手术负责人:术者:助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿需要在()麻醉下进行()手术。□穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;□骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;其他()手术潜在风险和对策医生告知我骨髓穿刺或活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告
穿刺知情同意书.doc
XXXX医院胸腔穿刺术知情同意书姓名:性别:年龄:ID号:疾病介绍和治疗建议:医师已告知我的侧胸腔患有,需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显,部分患者可出现胸痛、发热;若超过0.5L,会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等;大量积液时纵膈脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损,空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等