肝脏穿刺术知情同意书.doc

惠民县人民医院
肝脏穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行肝脏穿刺术。
肝脏穿刺术全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。
肝脏穿刺术的目的是：
1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。
2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。
3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。
4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。手术潜在风险和对策
医师告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
局麻药过敏，药物毒性反应；
穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
穿刺失败；
渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
穿刺管折断、遗留、堵塞等；
肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；
损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
未能穿及并获取足够的肝脏组织；
术后诊断仍不能明确；
其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名患者知情选择
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受肝脏穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系