临床麻醉的新进展.ppt

临床麻醉的新进展AdvancementofClinicalAnesthesia李树人近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。一、新的麻醉技术和方法在临床麻醉的应用1．目标靶控输注
（Target-controlledinjection,TCI)

目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻
醉和“监测镇静、镇痛术（Monitoranesthsia
care,MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控
制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除
病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明
显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性
和可控性。目标控制输注药物

目标控制输注即TCI，是由药代动力学理论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑安定等药物的诱导和维持。

TCI临床应用发展方向
1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。
2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。
3）TCI在老年、儿童病人中的应用。
4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。
丙泊酚靶控全凭静脉麻醉现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。
药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。
国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于计算机和高性能注射泵实现了临床应用。在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm）与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]100。
TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE）表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系统的效能。
国际公认的标准是MDPE<20%，MDAPE<30%，表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种

闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。
开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药物流出效应室的速率常数）的药物。现代药理学认为，药物发挥药物效应以达到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速有效。丙泊酚和舒芬太尼与全凭静脉麻醉（TIVA）舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体１受体亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。