慢性阻塞性肺病.ppt

慢性阻塞性肺病概述
COPD是常见病、多发病
COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切
患病率和病死率高，且逐年升高
肺功能进行性减退
严重影响患者的劳动力和生活质量
死亡率居所有死因的第四位
★关于COPD的概念：
①COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
②以气流阻塞和受限为特征
③气流受限不能完全可逆、且进行性发展
④肺功能进行性减退
⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应
**慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期

一、慢性支气管炎（chronicbronchitis）
定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
★除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3个月以上，并反复发作连续≥2年
特点：进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭
病因和发病机制
★吸烟：
①引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降
②支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱
③支气管粘膜充血水肿、粘液积聚
④刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限
⑤氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿
感染：
是慢支发生、发展的重要因素
病原体：病毒、支原体、细菌
病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒
细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌
**细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生

理化因素：
⑴职业性粉尘和化学物质
浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD
⑵大气污染(SO2、NO2、Cl2、O3)
有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加气候:
寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因
减弱呼吸道粘膜的防御功能
支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染
机体因素：
（1）过敏因素:
患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏
痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高
支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应
（2）免疫功能下降
呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少
呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退
单核－巨噬系统功能衰退
（3）自主神经功能失调
副交感神经反应性增高
气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多

（4）营养因素：
VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力
（5）遗传因素
蛋白酶-抗蛋白酶失衡、
氧化-抗氧化失衡：
(1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素
(2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿
其他：社会经济地位、年龄、遗传

病理改变
*（参考）特征性病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统
（1）中央气道：
气管、支气管以及内径大于2～4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加
(2)外周气道：
内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生
修复过程导致气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞(3)肺实质破坏：
典型表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏
病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏
由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用(4)肺血管的改变：
以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期
内膜增厚是最早的结构改变
平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润
疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚
镜下病理改变：
①纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生
②杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留
③粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润
④急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落

⑤粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩
⑥粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄
⑦细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化
⑧缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成
⑨气道壁损伤和修复反复循环发生
⑩气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞
电镜下病理改变：
①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀、增厚
②Ⅱ型肺泡上皮细胞增生
③毛细血管基底膜增厚
④内皮细胞损伤
⑤血栓形成
⑥管腔纤维化、闭塞
⑦肺泡壁纤维组织弥漫性增生★病理生理
①粘液高分泌
②纤毛功能失调