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显微外科在颌面缺损修复重建中的应用
显微外科是20世纪外科学领域里里程碑性的技术。它是由经过特殊训练的外科医生利用视觉放大设备和精细器材进行的各种手术活动，主要包血括微小管吻合技术和显微神经外科，目前这项技术已渗透到外科学的各个领域。上个世纪60年代开始，微小血管吻合技术的研究陆续展开，游离组织移植获得成功并逐步取代带蒂组织移植，对整复外科的发展具有重要意义。为了改善颌面部疾病患者术后外形功能及生活质量，外科医生将显微外科技术运用到颌面部的整复重建，应用游离组织瓣修复口腔颌面部的组织缺损，这是颌面部缺损整复中巨大的飞跃。
随着显微外科技术的提高、器械的改良，游离组织瓣移植成功率高达95%，几乎成为了组织缺损修复的首选方案[.GabrEM,KobayashiMR,SalibianAH,ArmstrongWB,SundineM,CalvertJW,etal.Oromandibularreconstructionwithvascularizedfreeflaps:Areviewof50cases.Microsurgery2004;24:374-7.
]。各种不同游离组织瓣得以发展应用，关于它们的研究也一直是热点。然而，关于游离组织瓣在某些方面也存在较多的争议，所以本文就颌面外科整复重建中常用的游离组织瓣，特别是口腔颌面部最常用到的三种——前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨瓣进行论述，并对血管化游离组织移植优缺点进行分析。

一、口腔颌面部整复重建常用的血管化的游离组织瓣

1、游离腓骨瓣
最早被Hidalgo使用，现已成为下颌骨修复的标准方案[.UrkenML,BuchbinderD,WeinbergH,VickeryC,SheinerA,ParkerR,etal.Functionalevaluationfollowingmicrovascularoromandibularreconstructionoftheoralcancerpatient:Acomparativestudyofreconstructedandnonreconstructedpatients.Laryngoscop1991;101:935-50.
]。其好处是具有足够的长度用于折叠，骨量充足，能满足上下颌骨的修复；腓动脉和静脉具有较好的质量、合适的口径，可以和头颈部血管进行良好的吻合，腓骨的皮质、松质骨比例与下颌骨情况最接近，最适合牙种植体的植入等。缺点：没有足够大的皮岛，难以用于颊粘膜洞穿性缺损伴下颌骨和口底缺损的修复。这可以通过双瓣联合修复解决，如前臂桡侧皮瓣修复软组织缺损、腓骨瓣修复下颌骨缺损[.WeiFC,DemirkanF,ChenHC,ChenIH.Doublefreeflapsinreconstructionofextensivecompositemandibulardefectsinheadandneckcancer.PlastReconstrSurg1999;103:39-47.
]。这种做法耗时且对技术要求较高，但可以获得良好的效果。另外，腓骨瓣皮岛的颜色与颌面部缺损的皮肤颜色并不匹配，通常较面部皮肤更黑。虽然这种较小的皮岛可以有效的修复口腔内颊部、口底、舌的缺损，但是与口腔衬里黏膜比起来柔软度不够。
操作注意：采用适当的取瓣技术，可以将供区发病率降到最低。将剩余的拇长屈肌腱与小腿间骨膜缝合，止血后在缝合创面的的过程中将腓骨肌与比目鱼肌缝合。注意：腓骨远端保留5cm以上以避免术后踝关节的不稳定。除了有腿部创伤史和足背动脉搏动减弱的情况，术前血管造影不作为常规术前检查。对于操作熟练者，取瓣一般可以在较短的时间（1小时）内完成。
义齿修复：游离腓骨移植的病人，目前已常规做义齿修复。其中，种植义齿为首选。但是，与髂骨相比，腓骨的的高度可能要小一些。为了克服这一问题，有报道用双倍或1.5倍折叠腓骨修复[.UlkurE,KaragozH,KulahciY,SuerBT,OksuzS,KocyigitID,etal.One-and-a-half-barrelvascularizedfreefibularflapfor

thereconstructionofsegmentalmandibulardefect.2013Mar;24(2):e167-9.
,
.RuhinB,MenardP,CeccaldiJ,DichampJ,BertrandJC.Double-barrelfibularfreeflapforandibularreconstruction:beneficial

alternativefordentalimplantedrehabilitation(5cases)2006Nov;107(5):338-44;discussion345