显微外科在颌面缺损修复重建中的应用.pdf

显微外科在颌面缺损修复重建中的应用

显微外科是20世纪外科学领域里里程碑性的技术。它是由经过特殊训练的外科医生利
用视觉放大设备和精细器材进行的各种手术活动，主要包血括微小管吻合技术和显微神经外
科，目前这项技术已渗透到外科学的各个领域。上个世纪60年代开始，微小血管吻合技术
的研究陆续展开，游离组织移植获得成功并逐步取代带蒂组织移植，对整复外科的发展具有
重要意义。为了改善颌面部疾病患者术后外形功能及生活质量，外科医生将显微外科技术运
用到颌面部的整复重建，应用游离组织瓣修复口腔颌面部的组织缺损，这是颌面部缺损整复
中巨大的飞跃。
随着显微外科技术的提高、器械的改良，游离组织瓣移植成功率高达95%，几乎成为了

组织缺损修复的首选方案[1]。各种不同游离组织瓣得以发展应用，关于它们的研究也一直是
热点。然而，关于游离组织瓣在某些方面也存在较多的争议，所以本文就颌面外科整复重建
中常用的游离组织瓣，特别是口腔颌面部最常用到的三种——前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、
腓骨瓣进行论述，并对血管化游离组织移植优缺点进行分析。

一、口腔颌面部整复重建常用的血管化的游离组织瓣

1、游离腓骨瓣
最早被Hidalgo使用，现已成为下颌骨修复的标准方案[2]。其好处是具有足够的长度用
于折叠，骨量充足，能满足上下颌骨的修复；腓动脉和静脉具有较好的质量、合适的口径，
可以和头颈部血管进行良好的吻合，腓骨的皮质、松质骨比例与下颌骨情况最接近，最适合
牙种植体的植入等。缺点：没有足够大的皮岛，难以用于颊粘膜洞穿性缺损伴下颌骨和口底
缺损的修复。这可以通过双瓣联合修复解决，如前臂桡侧皮瓣修复软组织缺损、腓骨瓣修复
下颌骨缺损[3]。这种做法耗时且对技术要求较高，但可以获得良好的效果。另外，腓骨瓣
皮岛的颜色与颌面部缺损的皮肤颜色并不匹配，通常较面部皮肤更黑。虽然这种较小的皮岛
可以有效的修复口腔内颊部、口底、舌的缺损，但是与口腔衬里黏膜比起来柔软度不够。
操作注意：采用适当的取瓣技术，可以将供区发病率降到最低。将剩余的拇长屈肌腱与
小腿间骨膜缝合，止血后在缝合创面的的过程中将腓骨肌与比目鱼肌缝合。注意：腓骨远端
保留5cm以上以避免术后踝关节的不稳定。除了有腿部创伤史和足背动脉搏动减弱的情况，
术前血管造影不作为常规术前检查。对于操作熟练者，取瓣一般可以在较短的时间（1小时）
内完成。
义齿修复：游离腓骨移植的病人，目前已常规做义齿修复。其中，种植义齿为首选。但
是，与髂骨相比，腓骨的的高度可能要小一些。为了克服这一问题，有报道用双倍或1.5倍
折叠腓骨修复[4,5]，取得良好的效果，也有采用长基台和成角基台的报道。
与肩胛骨瓣比较：对黏膜和皮肤缺损较大的患者，可以考虑用肩胛骨瓣，而且可将其分
成两个独立的皮岛，以利于同时口内和口外的缺损。该瓣的缺点是对于较长的缺损，骨长度
可能不够[6]，以及不能两组同时手术，需要重新摆体位浪费时间。腓骨瓣则用于软组织缺
损较少的下颌骨缺损修复，可以用拇长屈肌填充死腔和口内衬里黏膜，但是因为厚度不够和
缺乏神经支配，可能发生多种功能障碍，影响咀嚼、吞咽、说话，广泛的切取拇长屈肌破坏
其运动神经，可能导致大脚趾外翻畸形。此外，对于动脉硬化的病人，腓骨瓣中可见的血管
质量较低，肩胛骨瓣可能是更好的选择。
2、股前外侧皮瓣
1984年Song等首次应用，是一种近乎万能的的皮瓣，适用于修复口内大组织量缺损创
面，如颊癌术后的缺损创面，舌癌合并口底较大组织量的缺损创面。具有很多优点：供区创
伤较小，允许两组同时取瓣，有大量可用的皮肤和软组织，蒂长，供区瘢痕较隐蔽，可以制
成各种复合瓣以适应多种需要。
缺点是没有骨支持是纯粹的软组织皮瓣；切取较大的皮瓣时需要皮肤移植覆盖供区；切
取面积较大时，供区并发症的风险较大；修复舌部及颊部过于臃肿。
有报道可将其做成穿支皮瓣，相对前臂皮瓣股前外侧皮瓣无需切断主干血管，供区可以
直接缝合，目前在中国台湾已成为修复头颈部软组织缺损的首选供区。但股前外侧皮瓣穿支
血管的解剖变异多，我国大陆用于头颈部软组织缺损修复的报道还不多。因其较前臂皮瓣可
以减少对供区的影响，现在研究较多。
2008年中山大学刘巍巍等报道了20例游离股前外侧皮瓣修复头颈部软组织缺损均获成
功，认为股前外侧皮瓣是头颈部各种软组织缺损修复重建中一个很有价值和应用潜力的供
区，具有成功率高对供区影响小的特点[7]。2013年中国台湾学者ChangCC等研究了18例股前
外侧穿支皮瓣用于头颈部缺损的修复，认为可以通过经验的积累和技术的提高来克服穿支血
管解剖变异等缺点[8]。台湾学者LeeJT等比较了前臂皮瓣和股前外侧皮瓣在修复口内缺损中
的差异[9]，发现两种皮瓣的成活率无差异，但就供区的并发症股前外侧皮瓣小于前臂皮瓣。
研