第七讲烧伤监护与临床处理-多系统脏器功能衰竭.doc

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烧伤监护与临床处理第七讲

期刊号：1995年第二期录入时间：2004-11-416:21:28被阅览：438次

（中国人民解放军139医院张向清）
随着烧伤救治技术的提高，大面积烧伤的治愈率有了显著提高，但随之出现的多脏器同时或序贯地发生功能衰竭（MSOF）的机会也有所增加。本文重点介绍了与烧伤关系比较密切的几个脏器衰竭的总论部分，并分别讨论了各个脏器与系统衰竭的监测诊断与处理。
多系统脏器功能衰竭的墓本概念
多系统脏器功能衰竭这一名词是从70年代开始在医学文献中应用的，当初统称多器官功能衰竭（MOF）。疾病的发生常从一个器官或系统开始，以后其它脏器序贯地接着发生衰竭。情况特别严重时也可多个脏器同时发生衰竭。Baue将此称为序贯性或多系统多器官衰竭（MSOF）。因为烧伤或创伤后所并发的MSOF常以感染为特点，所以有人定名为感染性多系统脏器功能衰竭（Septicmultiplesystemorganfailuce）。还有人根据烧伤后MSOF的好发时间分为两个类型，一种是单相速发型，主要原因是严重烧伤（包括呼吸道烧伤）与休克。伤后12～36小时内先发生呼吸衰竭，随之发生肾功衰竭，凝血机能障碍或肝衰等。另一种是双相迟发型，根本原因也是烧伤与休克，早期也可出现短暂的呼吸功能不全，或肾衰，凝血机能障碍，但在伤后3～5天常出现早期败血症，此后病情急剧恶化。一般认为，大面积严重烧伤后最早出现的病理变化是全身性毛细血管通透性增加，带之而来的是循环血容量下降，从而发生休克。此时，尽管心血管系统发挥代偿功能变化，但在循环血容量锐减面前常表现为无能为力。微循环障碍的主要改变之一是广泛性的低灌流（Hypoperfusion），或出现区域性无灌流（no—Perfusion）。前者主要指全身或主要脏器微循环中的血流明显减少，无法适应局部与全身机能代谢的需要，故有人称之为低灌流状态（Lowflowstate），也称低灌流综合征。后者常指阻塞的或痉挛的血管经过治疗后仍无血流重新流动，也称无复流现象。基于这种概念的出现，再灌流损伤（Reperfusioninjury）的概念也应运而生。后者的中心内容是指组织缺血缺氧性损伤不仅仅发生在缺血缺氧时，更重要的是有可能发生在血流再通时。此时所引起的综合征称为再灌流损伤综合征。根据近几年的研究证实，自由基及其引起的脂质过氧化作用是再灌流损伤的主要原因。
在低灌流状态下，为了维持心脑的血液供应，肾动脉发生强烈收缩，肾血流和尿量明显减少，肌酐和尿素排出障碍，致使血中肌醉和尿素氮水平逐渐上升。所以在创伤外科中，继循环血容量下降之后，急性肾功衰竭常是第二个衰竭的器官，而且也是诸多脏器衰竭中较早被认出的器官。第二次世界大战后期，由于大量迅速补液疗法的出现，对循环衰竭与肾功衰竭的发生起到了预防作用，使很多伤员安然地度过了休克关和肾功衰竭关，而急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）却又成了烧创伤病人的主要死因。细菌感染常与烧伤伴随，现已认为是不可避免的并发症，但MSOF主要指的是全身性的严重的细菌感染。无疑，感染又会加重烧伤与创伤对机体固有的损伤作用。如促进消化道、凝血与纤溶系统、代谢与免疫功能衰竭。有人认为胃肠道功能衰竭可能在先，其理由是在烧伤休克期有肠道细菌移位，或引起早期自身感染。除此之外，严重烧创伤之后消化道功能首先受到抑制，消化、分泌及运动功能低下。后来出现的急性胃粘膜病变（以往称应激性溃疡）与早期的低灌流状态也有关联。
MSOF高后因素的临床分析
（一）休克复苏效果的评价据临床统计，有相当一部分大面积烧伤病人入院接受治疗的时间偏晚，有的病人可能在伤后8小时之后才得到治疗，故他们不能按公式计算的补液量进行分配补液。即使经过积极地抢救，在伤后24小时内的液体总入量与尿量基本符合要求，也不能认为病人已平稳度过休克期，因为病人有一个比较长的低灌流时间，缺血与重灌流损伤的因素肯定存在。因此，对于延迟复苏治疗的病人要做全面分析与评价，如仅从尿量与总入量来判断休克度过情况其条件大宽容，要充分考虑有无导致MSOF的后患因素存在。按照低血容量休克的诊断标准，如收缩压低于10．67kpa（80mmHg），即可认为病人有低灌流状态。对于有低灌流状态的病人应视为休克期度过不平稳。
（二）吸入性损伤的临床判断诊断吸人性损伤的主要依据是病史。若病人是在密闭空间发生的烧伤，头面部烧伤严重，鼻毛被烧焦或有声嘶症状，应考虑到吸人性损伤存在的可能性。有人认为，上述条件具备两条或三条，其病死率分别为44．8％和71.2％；若三个条件同时存在，吸入性损伤常是不可避免的。吸入性损伤的早期，由于气道狭窄，阻力增大，肺泡通气／灌流比例失调，会严重影响肺部通气与换气功能。血气变化常有一定规律，主要特点为PaO。明显下降，早期PaCO。可能下降不明