胸廓和肺部检查.doc

胸廓和肺部检查
(一）胸部体表标志与分区（图3-1）。

图3-1胸部正面、背面及侧面观
确定腋前、中、后三线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成90°角。
在胸部表面利用骨骼标志分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：
1.骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角(路易氏角，Louis角)、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。
胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第2肋软骨相连，是计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。
第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。
肩胛下角：被检查者取直立位，两上肢自然下垂时，肩胛下角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。
2.垂直线标志前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。
锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。
腋前、中、后线：通过腋窝前皱壁，后皱壁所作的垂直线，为腋前、后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。
前正中线：通过胸骨中央的垂直线。
后正中线：通过脊椎棘突的垂直线。
肩胛线：为双臂下垂时，通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
3.自然陷窝和解剖区域腋窝、胸骨上窝、锁骨上、下窝、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。
胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
肩胛上区：在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。
肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。
肩胛间区：背部两肩胛骨内缘之间的区域。
（二）肺和胸膜的界限。
肺叶体表投影：左肺分上、下两叶，右肺分上、中、下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。
左肺分叶的胸壁投影界线：上、下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至腋后线与第四肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨连接处，分为上、下两叶。
右肺分叶的胸壁投影分界线：右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶之分界相同。上、中两叶之分界线，起自腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。
胸膜：分脏层胸膜和壁层胸膜;
肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有二三个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。
（三）胸壁的检查。
观察营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，检查静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙的状况。
胸壁静脉：当上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可出现胸壁静脉曲张（图3-2），检查时要注意血流方向。

图3-2胸壁静脉曲张
（四）胸廓的检查。
1.胸廓形态是否正常，有无扁平胸（图3-3）、桶状胸（图3-4）、佝偻病胸（图3-5）（比较前后径和左右径大小即可确定胸廓的类型，正常成人胸廓前后径与左右径的比例为1:1.5）。

图3-3扁平胸
为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半

图3-4桶状胸
为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等甚或超过左右径，故呈圆桶状

图3-5佝偻病胸
为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，左侧为漏斗胸，右侧为鸡胸
2.胸廓是否对称，有无一侧或局部的隆起与凹陷，肋间隙有无回缩、膨隆。
回缩见于：吸气时呼吸道阻塞，气体不能自由进入肺内。
膨隆见于：大量胸腔积液，张力性气胸，严重的肺气肿等。
（五）乳房的检查。
乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。
1.视诊
（1）对称性。
（2）表观情况：有无局部的红、肿、皮肤溃疡、色素沉着、瘢痕。“橘皮”样改变：癌肿或炎症侵犯到淋巴管时，毛囊及毛囊孔明显下陷所致。
（3）乳头：位置、大小、两侧是否对称，有无倒置、内翻。乳头有无分泌物。
（4）皮肤回缩：炎症或癌肿侵犯悬韧带所致。
（5）腋窝及锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕。
2.触诊检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。
顺序：先查健侧，后查患侧。左侧乳房由外上象限开始，顺时针方向进行滑动触诊，最后触诊乳头。右侧逆时针方向进行。
内容：有无肿痛、包快、硬结。肿块的大小，部位、外形、硬度、活动度。还有腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其它异常。
（六）肺脏的检查
1.视诊注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位。医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。
（1）呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。掌握三凹征、呼吸困难的体位、膈波影。
（2）呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度的变化。掌握库斯莫尔呼吸。
（3）呼吸节律：潮式呼吸、间