腰椎穿刺术.doc

腰椎穿刺
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操作流程
步骤
“核对患者信息”
“明确适应证”
适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。
“排除禁忌证”
禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。
“签署知情同意书”
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1麻醉意外；
2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现；
3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
4穿刺部位感染、出血；
5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况；
6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7如病情需要，需反复穿刺；
8穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告知患者或家属。
“嘱患者做好操作前准备”
洗手、口罩、帽子
准备物品，
准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。
病人床边隔离、清场，测量生命体征，
治疗车及物品放置于右手边。
摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号，
摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。
定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5椎间隙。
（如果消毒物品在外）消毒，
消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。
检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械，
（如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻，
助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。
避免铺巾的手指触碰到有菌部位。
局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！
退针、纱布按压、稍候，
退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。
穿刺、斜边向上、两次脱空，
穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。
缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧，
转动穿刺针时均应插回针芯。
嘱病人稍放松，测初压，（如果需要）压腹及压颈试验，
嘱病人放松下肢，或请助手协助缓慢将双腿略伸直。测压：脑脊液在玻管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。侧卧位正常压力位80-180mm水柱，大于200mm水柱提示颅内压增高，低于70mm水柱提示颅内压降低。
压腹及压颈试验：若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有无堵塞。需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，用多个手指或手掌按压，防止误按动脉窦。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。
留取标本（培养、生化、常规、细胞），测终压，针芯插回、拔针、纱布按压，消毒、贴敷料，测量生命体征，
嘱咐病人“去枕平卧4-6小时”，
嘱咐病人：除了去枕平卧以外，术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理，可以多饮水以防低颅压头痛。
记录，
腰穿操作记录示例
患者